一、主要做法

（一）利用基本醫(yī)保基金，建立覆蓋城鄉(xiāng)的大病保險制度

目前，太倉市職工與城鄉(xiāng)居民患大病人群的實際報銷比例分別為75.8%和55.7%，城鄉(xiāng)居民大病患者個人負(fù)擔(dān)較高。為此，太倉市按職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)?；鹬心贸鲆恍〔糠?，建立起覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一的大病保險制度，職工與城鄉(xiāng)居民享受同等的大病保險待遇。2011年度大病保險籌資總額為2035.1萬元，只相當(dāng)于當(dāng)年太倉市醫(yī)保基金累計結(jié)余的3%。參保群眾住院全年累計發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)保報銷后，個人所需承擔(dān)的醫(yī)療費用在1萬元以上的，根據(jù)費用分段，由大病保險基金按照53-82%的比例報銷，費用越高，報銷比例越高，且上不封頂。

（二）引入市場競爭機(jī)制，遴選優(yōu)質(zhì)的保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險

在確保基金收支平衡的情況下，太倉市確定了人均籌資標(biāo)準(zhǔn)和最低報銷比例，對外進(jìn)行公開招標(biāo)。各商業(yè)保險公司按照招標(biāo)文件要求投標(biāo)，主要在實際報銷比、盈虧率、管理成本效率以及各費用段報銷比例等指標(biāo)上相互競爭。市醫(yī)保管理部門則通過綜合比較保險機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、業(yè)務(wù)優(yōu)勢及業(yè)務(wù)考量三個維度共14項指標(biāo)，最終遴選出得分最高的中國人民健康保險

公司，作為2011年度大病保險的承保機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險公司按照招標(biāo)確定的保險方案、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及資源投入標(biāo)準(zhǔn)等提供大病保險經(jīng)辦服務(wù)，并承擔(dān)盈虧風(fēng)險。

（三）加強監(jiān)管、細(xì)化服務(wù)，共同提升醫(yī)保經(jīng)辦效率

中國人民健康保險公司專門配備具有醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)人員，與醫(yī)保中心工作人員共同開展醫(yī)保管理和服務(wù)。一是開展健康管理。為提升參保人群健康水平，同時也利于減少基金支出，保險機(jī)構(gòu)積極向參保人提供健康管理咨詢服務(wù)。二是加強醫(yī)保資金監(jiān)管。建立住院代表巡查制度，并針對可能存在的過度用藥、過度檢查行為，組織省內(nèi)專家進(jìn)行評估和反饋。三是豐富服務(wù)內(nèi)客。通過建立和完善銀行聯(lián)網(wǎng)繳費、刷卡結(jié)算以及掌上“社保通”等措施、方便群眾參保、結(jié)算與查詢。通過建立統(tǒng)籌區(qū)外住院醫(yī)療費用擔(dān)保制度，為因經(jīng)濟(jì)困難而無力繳納醫(yī)院高額預(yù)交金（20萬元以上）的患者提供資金擔(dān)保。

二、主要成效

（一）提高了大病患者的實際報銷水平

自2011年4月到 2012年7月底，該市共有3148名參保群眾獲得大病保險再次補償，其中職工1634人、城鄉(xiāng)居民1514人，占總參保人數(shù)的3.5‰；補償金額1870.9萬元，其中職工947.9萬元，城鄉(xiāng)居民923萬元。職工與城鄉(xiāng)居民大病患者的實際報銷比例分別達(dá)到81.0%和70.1%，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了5.2和14.4個百分點。由于大病保險制度在設(shè)計過程中采取高費用、高保障理念，因此對少數(shù)高額醫(yī)療費用患者，大病保險在解決因病致貧、因病返貧方面作用更為明顯。

（二）實現(xiàn)了職工與城鄉(xiāng)居民之間的互助共濟(jì)

從實際執(zhí)行情況看，一方面是職工大病保險的繳費水平高于城鄉(xiāng)居民，另一方面由于職工基本醫(yī)保本來的報銷水平高于城鄉(xiāng)居民，需納入大病保險范圍的情況相對更少，因此，從大病保險的實際受益水平和人群分布看，城鄉(xiāng)居民，尤其是農(nóng)民的保障待遇得到極大改善。城鄉(xiāng)居民從大病獲得的補償金額是籌資額的2.7倍。

（三）提升了醫(yī)保經(jīng)辦工作效率及群眾滿意度

引入商業(yè)保險公司共同參與社會醫(yī)保經(jīng)辦工作，進(jìn)一步加強了太倉市醫(yī)保的經(jīng)辦力量。與公共部門相比，商業(yè)保險公司在運行過程中更加注重醫(yī)療服務(wù)的效率，從而有利于進(jìn)一步增強醫(yī)保行政部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，強化對不合理醫(yī)療費用和行為的監(jiān)管。同時，引入商業(yè)保險經(jīng)辦后，還進(jìn)一步豐富了服務(wù)內(nèi)容，包括開展政策宣傳、報銷查詢、住院探視等多項人性化服務(wù)，提高了群眾滿意度。

三、幾點啟示

（一）堅持基本醫(yī)保以提高保障水平為核心，改變“以確保基金安全為核心”的觀點，積極控制和減少結(jié)余，為群眾解決好因病致貧、返貧問題。

（二）利用基本醫(yī)?；鹳徺I大病保險，明顯提高了對參保人群高額醫(yī)療費用的補償比例，有效緩解了因病致貧、返貧問題，建議加快推廣這些經(jīng)驗做法。

（三）應(yīng)不斷完善醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和制約機(jī)制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療，合理控制醫(yī)療費用，以病人為中心提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。