《太倉市社會基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外和居外人員醫(yī)療管理辦法》是為了進(jìn)一步規(guī)范我市社會醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外、居外人員的醫(yī)療行為,確保醫(yī)療保險基金的合理使用,根據(jù)江蘇省《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點實施意見的通知》(蘇政辦發(fā)【2012】167號)和《蘇州社會基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外和居外人員醫(yī)療管理辦法》(蘇勞社醫(yī)【2007】27號)的文件精神,結(jié)合本市實際,制定的規(guī)范性文件。根據(jù)《江蘇省規(guī)范性文件制定和備案規(guī)定》等規(guī)定的有關(guān)要求,現(xiàn)將該《太倉市社會基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外和居外人員醫(yī)療管理辦法》征求意見稿全文公布,廣泛征求社會各界意見。各界人士如有修改意見和建議,請于3月5日前反饋至太倉市人力資源和社會保障局政策法規(guī)科,電子信箱:117418814@qq.com)。
附:《太倉市社會基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外和居外人員醫(yī)療管理辦法》(征求意見稿)
太倉市社會基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外醫(yī)療和居外醫(yī)療管理辦法
(送審稿)
第一條 根據(jù)江蘇省《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點實施意見的通知》(蘇政辦發(fā)【2012】167號)和《蘇州社會基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外和居外人員醫(yī)療管理辦法》(蘇勞社醫(yī)【2007】27號)的文件精神,為加強我市參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療和費用結(jié)算管理,特制定本辦法。
第二條 本辦法所稱轉(zhuǎn)外醫(yī)療是指:經(jīng)本市市級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院檢查會診仍未確診的疑難病癥或市級醫(yī)院目前因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的急危重病的參保人員,需要轉(zhuǎn)外地更高一級的本市社會醫(yī)療保險指定的特約醫(yī)院的就醫(yī)行為(以下簡稱轉(zhuǎn)外醫(yī)療)。
居外醫(yī)療是指:長期(90天以上)居住外地的,包括異地安置居住的退休人員和長駐外地工作的本統(tǒng)籌地區(qū)參保人員,在其居住地選定當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點,并經(jīng)本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案確認(rèn)的醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)行為(以下簡稱居外醫(yī)療)。
第三條 轉(zhuǎn)外醫(yī)療審批程序:參保人員確需轉(zhuǎn)外地指定醫(yī)院治療的,應(yīng)由市級(或?qū)?疲┒c醫(yī)院相關(guān)科室副主任以上醫(yī)師填寫《太倉市社會醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就診審批表》,經(jīng)本院醫(yī)務(wù)管理部門同意蓋章并登記備案后,方可轉(zhuǎn)市外指定醫(yī)院治療。病情危急的,可先行轉(zhuǎn)外治療,但需在三天內(nèi)補辦轉(zhuǎn)外就診手續(xù)。市外指定醫(yī)院原則上在蘇州、上海、南京等地的三級醫(yī)院中確定。
第四條 居外醫(yī)療審批程序:參保人員符合居外醫(yī)療條件需辦理手續(xù),必須事先向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請,填寫《太倉市社會醫(yī)療保險居外醫(yī)療登記表》,并選擇居住地1家醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和2家醫(yī)保定點醫(yī)院作為本人居外醫(yī)療指定醫(yī)療機構(gòu)(需當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)蓋章確認(rèn))。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)并備案。
第五條 參保人員辦理居外醫(yī)療手續(xù)后,同時凍結(jié)其本人社會保險卡(IC卡)本地使用。參保人員回到本市,應(yīng)及時到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理社會醫(yī)療保險的居外醫(yī)療結(jié)算、注銷和變更手續(xù),其中居外取消手續(xù)必須在辦理居外醫(yī)療登記備案手續(xù)90天后方可辦理。
第六條 辦理居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員,須在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診。如患有符合享受門診特定項目(門診慢性病項目)病種者,可在當(dāng)?shù)剡x定的二級以上醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行診斷確定,憑診斷證明及相關(guān)病史資料,到我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理門診特定項目(慢性病項目)審批手續(xù)。如病情危重需要轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)厣弦患夅t(yī)療機構(gòu)(包括專科醫(yī)院)治療,須由指定醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門開具轉(zhuǎn)院證明,辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。
第七條 轉(zhuǎn)外醫(yī)療和居外醫(yī)療費用的結(jié)付。
(一)本市醫(yī)療保險的結(jié)算年度為當(dāng)年度的4月1日至次年度的3月31日。轉(zhuǎn)外醫(yī)療和居外醫(yī)療所發(fā)生的醫(yī)療費用,應(yīng)當(dāng)于醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)結(jié)報,因特殊情況在當(dāng)年度未能結(jié)報的,可延長6個月結(jié)報時限,但醫(yī)療費用一律計入辦理結(jié)付手續(xù)的結(jié)算年度結(jié)算。
(二)轉(zhuǎn)外醫(yī)療和居外醫(yī)療費用結(jié)報規(guī)定:
1.發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人現(xiàn)金墊付。
2.憑《太倉市社會醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診審批表》或《太倉市社會醫(yī)療保險居外醫(yī)療登記表》、門急診病歷、出院小結(jié)、醫(yī)療費用明細(xì)帳單、結(jié)算原始發(fā)票、社會保障卡(IC卡)、身份證。
3、居外醫(yī)療費用:按本市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付;
4、轉(zhuǎn)外醫(yī)療費用:符合轉(zhuǎn)外醫(yī)療或在市外期間因急癥或搶救所發(fā)生的醫(yī)療費用,按本市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付;對患者或其家屬要求轉(zhuǎn)外醫(yī)療并經(jīng)醫(yī)保指定醫(yī)院同意轉(zhuǎn)外醫(yī)療的費用,按本市醫(yī)療保險結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)的80%結(jié)付;對外地非醫(yī)保指定醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的費用,不予結(jié)付。
5、居外人員因病情需要轉(zhuǎn)外醫(yī)療的,其轉(zhuǎn)外醫(yī)療規(guī)定及醫(yī)療費用結(jié)報標(biāo)準(zhǔn)從本市轉(zhuǎn)外醫(yī)療。
第八條 本市工傷、生育保險參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)管理同本辦法。
第九條 本辦法自2013年4月1日起執(zhí)行。以前規(guī)定與本辦法不一致的,以本辦法為準(zhǔn)。
附件1:
太倉市社會醫(yī)療保險市外指定醫(yī)院名單
一、 蘇州市:
蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院;
蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院;
蘇州市市立醫(yī)院(本部、北區(qū)、東區(qū));
蘇州市中醫(yī)醫(yī)院;
蘇州市九龍醫(yī)院;
蘇州市第五人民醫(yī)院(限傳染?。?;
蘇州市廣濟醫(yī)院(限精神?。?br />
蘇州市兒童醫(yī)院;
蘇州解放軍100醫(yī)院(限惡性腫瘤伽瑪?shù)吨委煟?nbsp;
蘇州瑞華醫(yī)院(限工傷康復(fù))。
二、南京市:
南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院);
江蘇省腫瘤醫(yī)院;
南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院);
南京軍區(qū)總醫(yī)院;
南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院;
東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院;
江蘇省口腔醫(yī)院;
江蘇省第二中醫(yī)院;
江蘇省中西結(jié)合醫(yī)院;
南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院
南京市第一醫(yī)院;
南京市中醫(yī)院。
南京市腦科醫(yī)院
三、上海市:
上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟醫(yī)院;
上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院;
上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院;
上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院;
上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院;
上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院;
上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院;
上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院;
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院;
復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院;
復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院;
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院;
復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院;
同濟大學(xué)附屬肺科醫(yī)院;
上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院;
上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院;
上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院;
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院;
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院;
解放軍第四一一醫(yī)院(限惡性腫瘤伽瑪?shù)吨委煟?br />
上海光華醫(yī)院;(限風(fēng)濕類疾?。?br />
上海群力中醫(yī)門診部(限惡性腫瘤中草藥治療);
上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館中醫(yī)門診部;
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院;
同濟大學(xué)附屬口腔醫(yī)院;
同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院;
同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院;
上海市中醫(yī)醫(yī)院;
上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院;
上海市華東醫(yī)院;
上海市第一肺科醫(yī)院;
上海市第一婦嬰保健院;
上海市公共衛(wèi)生臨床中心;
上海市皮膚病性病防治中心;
上海市眼病防治中心;
中國福利會國際和平婦幼保健院;
上海市精神衛(wèi)生中心;
上海市口腔病防治院;
解放軍第四五五醫(yī)院;
解放軍第八五醫(yī)院。
四、因特殊疾病,并經(jīng)本市市級醫(yī)院確認(rèn)可轉(zhuǎn)往其它外省市的公立三級醫(yī)院。