姓    名

性    別

民族

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出生日期

出生地

國(guó)籍

證件名稱

證件號(hào)碼

畢業(yè)學(xué)校

學(xué)位

專    業(yè)

留學(xué)國(guó)別

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國(guó)內(nèi)住址

電話

國(guó)外住址

電話

企業(yè)名稱

職務(wù)

聯(lián)系地址

電話

本人履歷

起止年月

學(xué)習(xí)或工作單位

學(xué)習(xí)專業(yè)或職業(yè)（獲取學(xué)位及職務(wù)）

國(guó)內(nèi)外主要學(xué)術(shù)或社會(huì)兼職

學(xué)術(shù)或社會(huì)團(tuán)體名稱

兼職時(shí)間

兼任職務(wù)

申報(bào)理由（最能代表申請(qǐng)人貢獻(xiàn)和水平的論文、著作、專利等，并注明發(fā)表時(shí)間、刊物名稱、專利號(hào)；申請(qǐng)人工作能力、管理經(jīng)驗(yàn)、取得成績(jī)等。1500字以內(nèi)）

企業(yè)基本信息

企業(yè)名稱

成立時(shí)間

企業(yè)性質(zhì)

注冊(cè)資本

登記類型

企業(yè)負(fù)責(zé)人

員工人數(shù)

主要股東構(gòu)成

股東名稱

（或姓名）

所占

股份

投資方式

國(guó)籍

有無不誠(chéng)信記錄

核心團(tuán)隊(duì)介紹（管理團(tuán)隊(duì)和技術(shù)團(tuán)隊(duì)，限1500字）

創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目概述（內(nèi)容、方案、可行性分析等，限1500字）

經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測(cè)（限1000字）

申報(bào)人簽字：               

年    月    日

推薦園區(qū)意見及能夠提供的支持條件

                           主要負(fù)責(zé)人簽字：       單位（蓋章）      

年    月    日

省（副?。┘?jí)人民政府人力資源社會(huì)保障部門推薦意見

                                   單位（蓋章）      

年    月    日

專家組評(píng)審意見

對(duì)申請(qǐng)人學(xué)術(shù)技術(shù)水平、工作能力等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，提出是否同意經(jīng)費(fèi)支持的意見

專家組長(zhǎng)簽字：        

                                     年   月   日

審批部門意見

                                         （蓋章）   

                                      年    月    日

備注