點(diǎn)擊下載:工傷職工轉(zhuǎn)外住院登記表.doc
個人編號 | 姓 名 | 性 別 | 聯(lián)系電話 | ||||||||||||||
工 傷 發(fā)生日期 | 工 傷 認(rèn)定日期 | 受傷部位 | |||||||||||||||
申請醫(yī)院 | 科別 | 床號 | 住院號 | ||||||||||||||
傷情 (疾病)摘要 |
主治醫(yī)師簽名: 科主任簽名: 年 月 日 年 月 日 | ||||||||||||||||
轉(zhuǎn)外 住院情況 | 原因 | ||||||||||||||||
轉(zhuǎn)外就醫(yī)地 | 醫(yī)院名稱 | ||||||||||||||||
交通工具 | 途中天數(shù) | ||||||||||||||||
患者(家屬)簽名: 年 月 日 | |||||||||||||||||
醫(yī)院醫(yī)務(wù)科部門意見(章) | 用人單位意見(章) | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(章) | |||||||||||||||
經(jīng)辦人: 年 月 日 |
經(jīng)辦人: 年 月 日 |
年 月 日 | |||||||||||||||
備注 |
說明: 1、工傷職工或用人單位持本表、工傷職工的《工傷認(rèn)定決定書》(未完成工傷認(rèn)定的,應(yīng)提供人力資源社會保障行政部門出具的《工傷認(rèn)定申請受理通知書》),到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)。
2、本表作為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)付轉(zhuǎn)外住院費(fèi)用、交通食宿費(fèi)的重要憑證,請妥善保管。工傷
職工在外地指定醫(yī)院發(fā)生的工傷住院治療費(fèi)用和外出就醫(yī)的交通費(fèi)用由本人現(xiàn)金墊付后,憑
本表、原始票據(jù)、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)付。
3、本表一式二份。