太勞社醫(yī)（2009）9號 
關(guān)于改進(jìn)對社會醫(yī)療保險定點門診醫(yī)療機(jī)構(gòu) 
管理考核辦法的通知 

各社會醫(yī)療保險定點門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 
為切實保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求，強(qiáng)化對社會醫(yī)療保險定點門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)保基金的合理使用和健康運(yùn)行，依據(jù)《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》（蘇州市人民政府令102號）、《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范社會醫(yī)療保險工作的意見》（太政發(fā)[2008]92號）、《太倉市社會醫(yī)療保險定點門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（太勞社醫(yī)[2009]4號）等有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市醫(yī)療保險工作的實際情況，對考核辦法進(jìn)行調(diào)整，通知如下： 
一、定點門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)有為參保職工以藥易物、易保健品，除追回違規(guī)費(fèi)用外，扣除年度考核分20-30分。 
二、定點門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保職工弄虛作假偽造處方、病歷騙取醫(yī)?；鸬?，除追回違規(guī)費(fèi)用外，每例扣除年度考核分5分。 
三、定點門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)將自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥品、治療、檢查列入醫(yī)保報銷范圍的，除追回違規(guī)費(fèi)用外，每例扣除年度考核分2分。 
四、定點門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)未查驗醫(yī)保就醫(yī)憑證，發(fā)生冒名就醫(yī)的，除追回違規(guī)費(fèi)用外，每例扣除年度考核分2分。 
五、定點門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)將非醫(yī)保結(jié)算的病種列入醫(yī)保結(jié)算的，除追回違規(guī)費(fèi)用外，每例扣除年度考核分5分。 
六、定點門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非定點的單位提供IC卡劃卡結(jié)算業(yè)務(wù)的，除追回違規(guī)費(fèi)用外，每例扣除年度考核分5分。 
七、定點門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按物價規(guī)定收費(fèi)的，除追回違規(guī)費(fèi)用外，每例扣除年度考核分2分。 
八、定點門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反處方規(guī)定，處方嚴(yán)重超量的，除追回違規(guī)費(fèi)用外，每味藥扣除年度考核分0.3分。 
九、定點門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品管理混亂，且藥品進(jìn)、銷、存不符的，除追回違規(guī)費(fèi)用外，每味藥扣除年度考核分2分。 
十、定點門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用不正當(dāng)手段為參保職工劃卡結(jié)算的（如空劃卡等），除追回違規(guī)費(fèi)用外，每例扣除年度考核分10—30分。 
十一、定點門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保結(jié)算電腦私自連接互聯(lián)網(wǎng)的，扣除年度考核分20分。 
十二、定點門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)因聘用無證醫(yī)護(hù)人員，導(dǎo)致醫(yī)療事故，視情節(jié)輕重，扣除年度考核分10-30分。 
十三、定點門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)有經(jīng)銷保健品的，每經(jīng)銷一種保健品的，扣除年度考核分10分。 
十四、定點門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)有其它違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的，除追回違規(guī)費(fèi)用外，每例扣除年度考核分1-20分。 
十五、對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除追回違規(guī)費(fèi)用外，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款。 
十六、對年度考核分達(dá)95分的定點門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以通報表彰并全額返還年度暫留款；對年度考核分低于95分的，每低1分扣除2%的年度暫留款；對年度考核分低于80分的，暫停定點服務(wù)資格1-6個月，限期整改；對年度考核分低于70分的，取消其定點服務(wù)資格。 
十七、過去與本通知不一致的按本通知規(guī)定執(zhí)行。 
十八、本通知自發(fā)文之日起執(zhí)行。 

                             太倉市勞動和社會保障局 
                               二〇〇九年四月八日 
 

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