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太倉市參保職工工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表

（2016年8月版）

單位名稱（蓋章）：                                          單位編號(hào)：          

說明： 1、本表一式二份，工傷經(jīng)辦部門、用人單位各一份；

       2、本表由用人單位申報(bào)一次性傷殘補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)用或與五至十級(jí)工傷職工解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后申報(bào)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金時(shí)填寫。

       3、報(bào)此表同時(shí)應(yīng)附報(bào)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)備案登記表》、《工傷認(rèn)定決定書》、《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》、《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》、《交通事故賠償調(diào)解書》或法院判決書原件、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)發(fā)票原件；

此外：①申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用附醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件、病歷卡原件及復(fù)印件、轉(zhuǎn)診審批表、出院記錄原件及復(fù)印件、費(fèi)用匯總清單、交通費(fèi)發(fā)票原件、食宿費(fèi)發(fā)票原件,如安裝儀假器具的附《蘇州市工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》；

      ②申報(bào)一次性醫(yī)療補(bǔ)助金的需由工傷職工本人簽字確認(rèn)，如在本單位多次工傷，請(qǐng)?zhí)峁v次工傷認(rèn)定書及鑒定結(jié)論。并附經(jīng)社保中心蓋章確認(rèn)的《退工備案表》、雙方解除工傷保險(xiǎn)關(guān)系的賠償協(xié)議。

      4、未按《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的30日內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，在申請(qǐng)之前的醫(yī)藥費(fèi)用工傷基金不予承擔(dān)。

      5、業(yè)務(wù)經(jīng)辦時(shí)間：每月1-24日的工作日。

 第一聯(lián)：工傷經(jīng)辦部門

  太倉市參保職工工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表

（2016年8月版）

單位名稱（蓋章）：                                          單位編號(hào)：          

說明： 1、本表一式二份，工傷經(jīng)辦部門、用人單位各一份；

       2、本表由用人單位申報(bào)一次性傷殘補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)用或與五至十級(jí)工傷職工解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后申報(bào)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金時(shí)填寫。

       3、報(bào)此表同時(shí)應(yīng)附報(bào)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)備案登記表》、《工傷認(rèn)定決定書》、《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》、《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》、《交通事故賠償調(diào)解書》或法院判決書原件、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)發(fā)票原件；

此外：①申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用附醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件、病歷卡原件及復(fù)印件、轉(zhuǎn)診審批表、出院記錄原件及復(fù)印件、費(fèi)用匯總清單、交通費(fèi)發(fā)票原件、食宿費(fèi)發(fā)票原件,如安裝儀假器具的附《蘇州市工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》；

      ②申報(bào)一次性醫(yī)療補(bǔ)助金的需由工傷職工本人簽字確認(rèn)，如在本單位多次工傷，請(qǐng)?zhí)峁v次工傷認(rèn)定書及鑒定結(jié)論。并附經(jīng)社保中心蓋章確認(rèn)的《退工備案表》、雙方解除工傷保險(xiǎn)關(guān)系的賠償協(xié)議。

      4、未按《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的30日內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，在申請(qǐng)之前的醫(yī)藥費(fèi)用工傷基金不予承擔(dān)。

      5、業(yè)務(wù)經(jīng)辦時(shí)間：每月1-24日的工作日。

第二聯(lián) 用人單位