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太倉(cāng)市參保職工工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表

（2016年9月版）

單位名稱：                                             單位編號(hào)：          

說明： 1.本表一式二份，工傷經(jīng)辦部門、用人單位各一份，請(qǐng)用黑色水筆填寫或打印；

       2.報(bào)此表同時(shí)應(yīng)附報(bào)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)備案登記表》《工傷認(rèn)定決定書》《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》《再次鑒定結(jié)論》《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》《交通事故賠償調(diào)解書》或法院判決書、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)票；

此外：

①如申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的，請(qǐng)附醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、病歷卡、轉(zhuǎn)診審批表、出院記錄、費(fèi)用匯總清單、交通費(fèi)發(fā)票、食宿費(fèi)發(fā)票；

②如安裝假肢義齒等輔助器具的，請(qǐng)附經(jīng)過批準(zhǔn)的《蘇州市工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》；

③如工傷康復(fù)的，請(qǐng)附《工傷康復(fù)對(duì)象確認(rèn)告知單》《蘇州市工傷康復(fù)評(píng)價(jià)通知》；

④其他根據(jù)實(shí)際情況要求提供。

特別提醒：以上所有資料需原件及復(fù)印件各一份。

3.未按《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的30日內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，在申請(qǐng)之前的醫(yī)藥費(fèi)用工傷基金不予承擔(dān)。

      4.業(yè)務(wù)經(jīng)辦時(shí)間：每月1-24日的工作日。

第一聯(lián)：工傷經(jīng)辦部門留存