工傷職工姓名

身份證號(hào)碼

在本單位勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間

是否多次工傷

□是    □否

工傷發(fā)生日期

（職業(yè)病診斷日期）

工   傷

認(rèn)定日期

勞動(dòng)能力      

鑒定結(jié)論日期

傷殘等級(jí)

是否再次鑒定

□是    □否

再次鑒定等級(jí)

及結(jié)論日期

如是建筑企業(yè)務(wù)工人員工傷保險(xiǎn)，需填寫(xiě)工程項(xiàng)目信息

工程項(xiàng)目

參保編號(hào)

工程項(xiàng)目

名   稱(chēng)

工程起止

期   限

解除或終止勞動(dòng)關(guān)系等信息

解除關(guān)系提出人

□個(gè)人

□單位

解除或

終止日期

     年   月   日

有無(wú)符合規(guī)定的

工傷費(fèi)用發(fā)票

未提交報(bào)銷(xiāo)

解除或終止形式

□雙方協(xié)議   □機(jī)構(gòu)調(diào)解   □仲裁裁決   □法院判決   □其他       

參保職工與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后，工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金（一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金由用人單位支付），工傷保險(xiǎn)關(guān)系終止，之前各次工傷的后續(xù)費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不再支付。

以上內(nèi)容和本表下方的說(shuō)明，本人已閱讀，確認(rèn)屬實(shí)并同意。

職工簽字及手?。?                   職工聯(lián)系電話：               日期：       年    月    日

單位填報(bào)人簽字：                   聯(lián)系電話：                      填報(bào)日期：                年    月    日

用人單位

申請(qǐng)意見(jiàn)

意  見(jiàn)：

用人單位開(kāi)戶銀行：                          

銀行賬號(hào)：                                  

                  （單位公章）

                  年   月   日

工傷經(jīng)辦

審核意見(jiàn)

經(jīng)辦人：           年    月    日

審核人：           年    月    日