單位

詳細

填寫

工傷職工姓名

職工身份證號

工傷類型

□生產(chǎn)      □交通   

□意外      □職業(yè)病

工傷發(fā)生日期

（職業(yè)病診斷日期）

工傷認定日期

勞動能力鑒定

結(jié)論日期

傷殘等級

生活護理等級

是否再次鑒定

□是   □否

再次鑒定

結(jié)論日期

再次鑒定

結(jié)論情況

傷殘等級

生活護理等級

是否復(fù)查鑒定

□是   □否

復(fù)查鑒定

結(jié)論日期

復(fù)查鑒定

結(jié)論情況

傷殘等級

生活護理等級

  定    期    待    遇    審    批    情    況

支付欄目

傷殘（護理）等級

計發(fā)基數(shù)

計發(fā)比例

支付待遇

列入基金支付年月

工傷

經(jīng)辦

機構(gòu)

意見

             經(jīng)辦人：

                                年     月    日

傷殘津貼

生活護理費

             審核人 ：         

年    月    日

備

注