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太倉(cāng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

太倉(cāng)市衛(wèi)生局

太勞社醫(yī)（2005）8號(hào)

關(guān)于印發(fā)《太倉(cāng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)

項(xiàng)目實(shí)施意見(jiàn)》的通知

市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市社保中心：

根據(jù)江蘇省物價(jià)局、江蘇省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)〈江蘇省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格〉的通知》和《太倉(cāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》和《蘇州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目管理辦法》，我們制定了《太倉(cāng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施意見(jiàn)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

太倉(cāng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

太倉(cāng)市衛(wèi)生局

二○○五年十月二十一日

抄報(bào)：市政府辦公室，蘇州勞動(dòng)和社會(huì)保障局、蘇州市衛(wèi)生局

抄送：市財(cái)政局、市物價(jià)局

太倉(cāng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施意見(jiàn)

      第一條  根據(jù)《太倉(cāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》和 《蘇州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目管理辦法》的文件精神，結(jié)合我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理，特制定本意見(jiàn)。
      第二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目是指在《江蘇省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》中已明確的收費(fèi)項(xiàng)目中，臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜，在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。
      第三條  參保職工發(fā)生下列醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可按規(guī)定予以支付：
      （一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，包括普通床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)等；
      （二）按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外、居外手續(xù)，在外地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療的基本醫(yī)療費(fèi)用；
      （三）門(mén)診特定項(xiàng)目符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用；
      （四）外出期間患急、危重病，在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）以上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的基本醫(yī)療費(fèi)用；
      （五）經(jīng)省物價(jià)、衛(wèi)生部門(mén)定價(jià)，市勞動(dòng)保障局同意列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的新開(kāi)展檢查治療項(xiàng)目。?
      第四條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付項(xiàng)目采用排除法。以下診療項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：
      (一)綜合服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)
      1、掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)、救護(hù)車(chē)費(fèi)、就診交通費(fèi)；
      2、院際會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；

      3、家庭巡診、訪視、健康檔案、疾病健康教育、健康咨詢；
      4、降溫取暖費(fèi)、保償費(fèi)、陪護(hù)床費(fèi)、尸體料理費(fèi)。
      (二)醫(yī)技診療類(lèi)
      1、遺傳疾病的分子生物學(xué)診斷、基因檢測(cè)、變應(yīng)原測(cè)定、分子病理學(xué)診斷技術(shù)、尸體解剖與防腐處理；
      2、預(yù)防服藥、預(yù)防接種、醫(yī)療鑒定、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目、使用卡氏法進(jìn)行的檢驗(yàn)項(xiàng)目；
      3、性病診療、各種不育（孕）癥、性功能障礙診療項(xiàng)目；
      4、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯象（PET）、電子束CT、照相與錄象監(jiān)測(cè)；
      5、各種供體的采集、手術(shù)、保存費(fèi)用。
      (三)臨床診療類(lèi)
      1、減肥、增高、增胖項(xiàng)目；
      2、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；
      3、眼鏡配置、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具；
      4、口腔科正畸、正頜治療、口腔種植、鑲牙、潔牙、牙齒美容等；
      5、近視眼矯正術(shù)、近視（包括弱視、斜視）眼矯正治療、眼科準(zhǔn)分子激光治療（PRK）、激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）；
      6、X刀、伽瑪?shù)?、激光血管?nèi)治療、諾力刀、中子刀與快中子治療；
      7、氣功療法、音樂(lè)療法、保健性營(yíng)養(yǎng)療法、體療、磁熱療等輔助性診療項(xiàng)目；
      8、工傷、生育、計(jì)劃生育手術(shù)及新生兒診療項(xiàng)目；
      9、省內(nèi)暫未開(kāi)展的項(xiàng)目。
      (四)中醫(yī)及民族醫(yī)診療類(lèi)
      1、單獨(dú)炮制膏、丸劑的加工費(fèi)、煎藥費(fèi)；
      2、中藥熏洗治療、中藥蒸汽浴治療；
      3、醫(yī)療氣功治療、辨證施膳指導(dǎo)、脈圖診斷、經(jīng)絡(luò)穴位測(cè)評(píng)療法。
      （五）特殊醫(yī)用材料類(lèi)
      1、各種自用保健、按摩、檢查和治療器械；
      2、自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及使用的醫(yī)用材料；
      3、可吸收縫線與可吸收止血材料；
      4、未納入《江蘇省特殊醫(yī)用材料價(jià)格管理目錄》的醫(yī)用材料。
      （六）其它
      1、各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源；
      2、膳食費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；
      3、因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故、醫(yī)療事故、違反法律法規(guī)規(guī)定的其它情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
      4、超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的費(fèi)用；

      5、住院病人不遵守醫(yī)囑而拒不出院，自通知出院第三天起的一切費(fèi)用、以及掛名住院或明顯不符合住院條件的醫(yī)療費(fèi)用；
      6、與患者病情無(wú)關(guān)的藥品、治療費(fèi)用；與診斷、鑒別診斷無(wú)關(guān)的檢查費(fèi)用；
      7、在國(guó)外和港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
      8、其它不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍的費(fèi)用。
      第五條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目及自負(fù)比例。
      （一）普通病床床位費(fèi)：二等及以上的病床床位費(fèi)，每床日限額結(jié)付28元，超過(guò)28元的部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

      （二）自負(fù)比例為20%的醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目。
      1、層流（含監(jiān)護(hù)、特殊防護(hù)）病床床位費(fèi)、特殊疾病護(hù)理、特級(jí)護(hù)理、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目；
      2、磁共振掃描（MRI）、X線計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）、螺旋CT、TCD、直線加速器、彩色超聲多普勒、心臟超聲檢查；
      3、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）；
      4、經(jīng)血管介入診療項(xiàng)目；
      5、心臟激光打孔；

      6、體外震波碎石、高壓氧艙治療；
      7、內(nèi)窺鏡診療項(xiàng)目、核醫(yī)學(xué)診療、放射治療、射頻消融術(shù)；
      8、血液濾過(guò)、血液灌流、血液凈化、血漿濾過(guò)；
      9、國(guó)產(chǎn)（合資）人工組織器官（包括人工喉、人工骨、人工骨膜、人工關(guān)節(jié)、人工血管、人工心血管瓣膜、人工晶體）及體內(nèi)置放材料；
      10、價(jià)格在200元以上的醫(yī)技、臨床診療項(xiàng)目（不含手術(shù)費(fèi)）；
      11、單價(jià)在50元以上、2000元以下的特殊醫(yī)用材料。
      （三）自負(fù)比例為40%的醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目。
      1、超聲聚焦刀；
      2、進(jìn)口人工組織器官（包括人工喉、人工骨、人工骨膜、人工關(guān)節(jié)、人工血管、人工心血管瓣膜、人工晶體）、永久性心臟起搏器、植入式除顫器和體內(nèi)置放材料；
      3、單價(jià)在2000元以上（含2000元）、3萬(wàn)元以下的其它特殊醫(yī)用材料。
      第六條  人工組織器官及體內(nèi)置放材料每件超過(guò)3萬(wàn)元的部分和每次超過(guò)2件所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付；參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療時(shí)，以上個(gè)人自負(fù)及自費(fèi)部分由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付，其它費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)付。
      第七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行省物價(jià)、衛(wèi)生部門(mén)明確的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理，按照診療規(guī)范開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理檢查、合理治療、按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
      第八條  為方便定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)操作，提高門(mén)診收費(fèi)工作效率，根據(jù)我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展診療項(xiàng)目的特點(diǎn)，確定了部分醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目基礎(chǔ)組套（見(jiàn)附件）。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際所開(kāi)展的診療項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)照收費(fèi)。實(shí)際開(kāi)展項(xiàng)目少于組套內(nèi)容的應(yīng)按實(shí)際開(kāi)展項(xiàng)目收費(fèi)；實(shí)際開(kāi)展項(xiàng)目多于組套項(xiàng)目的，可在組套基礎(chǔ)上加收增加項(xiàng)目的費(fèi)用。
      第九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)，建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目公示制度。在使用特殊醫(yī)用材料前，應(yīng)當(dāng)將材料品種、性能、價(jià)格及個(gè)人支付比例等事項(xiàng)告知參保人員；使用可吸收縫線、可吸收止血材料、植入性材料、以及使用單價(jià)在50元以上的特殊醫(yī)用材料時(shí)，應(yīng)事先書(shū)面告知參保人員或家屬同意。未按規(guī)定辦理以上手續(xù)而造成的醫(yī)療費(fèi)用糾紛由定點(diǎn)單位負(fù)責(zé)。

      第十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)省物價(jià)、衛(wèi)生主管部門(mén)審批明確試行價(jià)格后，由市勞動(dòng)保障局根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力進(jìn)行準(zhǔn)入確認(rèn)和自負(fù)比例。未經(jīng)市勞動(dòng)保障局確認(rèn)的新開(kāi)展診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付。
      第十一條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍及個(gè)人自負(fù)比例由市勞動(dòng)保障局根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鸪惺苣芰m時(shí)調(diào)整。
      第十二條  本辦法自2005年月11月1日起執(zhí)行。原規(guī)定與本意見(jiàn)不一致的按本意見(jiàn)規(guī)定執(zhí)行；原《關(guān)于太倉(cāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的實(shí)施意見(jiàn)》（太醫(yī)改[2000]2號(hào)）、《關(guān)于太倉(cāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施意見(jiàn)》（太醫(yī)改[2000]3號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)的通知》（太勞社醫(yī)[2004]4號(hào)）同時(shí)廢止。

附件：太倉(cāng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目組套。