點(diǎn)擊下載：太政發(fā)[2007]98號(hào)(農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn))

太政發(fā)〔2007〕98號(hào)

關(guān)于印發(fā)《太倉(cāng)市居民醫(yī)療保險(xiǎn)

管理暫行辦法》的通知

各鎮(zhèn)人民政府，太倉(cāng)港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)港區(qū)、新區(qū)管委會(huì)，市各委、辦、局、臺(tái)、中心、行、公司，各市屬企業(yè)，部省駐太單位，健雄學(xué)院：

《太倉(cāng)市居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》已經(jīng)市政府第51次常務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

二○○七年十二月四日

太倉(cāng)市居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法

一、總  則

　　第一條  為適應(yīng)全面建設(shè)高水平小康社會(huì)和社會(huì)主義新農(nóng)村的需要，促進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，進(jìn)一步健全和完善社會(huì)醫(yī)療保障體系，切實(shí)保障我市所有居民的基本醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，根據(jù)《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（蘇府令第102號(hào)）、《太倉(cāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)施意見(jiàn)》（太政發(fā)〔2004〕53號(hào)）等有關(guān)文件規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條  太倉(cāng)市居民醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)療保險(xiǎn)）是由政府組織實(shí)施，覆蓋戶籍關(guān)系在本市行政區(qū)域內(nèi)不屬城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)）和住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍內(nèi)所有居民的社會(huì)醫(yī)療保障制度。建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)遵循下列原則：

　?。ㄒ唬┡c基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)，互為補(bǔ)充，共同發(fā)展的原則；

　?。ǘ┍ｋU(xiǎn)水平與本市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及居民經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)的原則；

　?。ㄈ┽t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由政府和居民個(gè)人共同承擔(dān)，以政府補(bǔ)助為主，個(gè)人繳費(fèi)為輔，權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則；

　　（四）居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌相結(jié)合的原則。

　　第三條  市勞動(dòng)和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱勞動(dòng)保障行政部門）負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策制定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理；市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理部門（以下簡(jiǎn)稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。

各鎮(zhèn)（區(qū)）人民政府應(yīng)當(dāng)積極組織好轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳和組織實(shí)施工作。

衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)服務(wù)行為，滿足參保的基本醫(yī)療需求。

財(cái)政、民政、教育、公安、審計(jì)、物價(jià)等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，積極做好居民醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作。

    第四條  對(duì)舉報(bào)違反居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定和侵害參保人員利益行為的人員，由市勞動(dòng)保障行政部門給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)（獎(jiǎng)勵(lì)辦法由勞動(dòng)保障行政部門另行制定）。

二、范圍和對(duì)象

    第五條  居民醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍：戶籍關(guān)系在本市行政區(qū)域內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)政策覆蓋范圍以外的所有居民（以下簡(jiǎn)稱參保居民）。

    第六條  持有兩年以上暫住證的外來(lái)務(wù)農(nóng)人員納入居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍。

　　第七條  已享受異地退休金或養(yǎng)老保險(xiǎn)金的人員，不列入本市居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理

　　第八條  居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行門診、住院醫(yī)療統(tǒng)籌相結(jié)合制度。居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)為08年每人260元，分別按以下渠道籌集：

　?。ㄒ唬┦胸?cái)政對(duì)參保居民每人補(bǔ)助110元；

　?。ǘ└麈?zhèn)（區(qū)）財(cái)政對(duì)參保居民每人補(bǔ)助70元；

    （三）參保居民每人繳納80元。

    （四）經(jīng)市民政部門審定發(fā)放《太倉(cāng)市救助優(yōu)惠證》的家庭（人員），其應(yīng)由個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市醫(yī)療救助基金劃入居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

    第九條  市、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級(jí)財(cái)政對(duì)參保居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的補(bǔ)助款，列入年度財(cái)政預(yù)算，鎮(zhèn)財(cái)政補(bǔ)助款于每年6月30日之前及時(shí)足額撥付至居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，當(dāng)年度基金不足支付時(shí)由市財(cái)政統(tǒng)籌解決。

　　第十條  居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行逐年繳費(fèi)和先繳費(fèi)后享受待遇制度。居民醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年的4月1日至次年的3月31日。每年1月1日至3月20日為下一年度正常繳費(fèi)期間，超過(guò)該期間不繳費(fèi)的，視同放棄下一年度參保權(quán)力，并不予享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配和使用

　　第十一條  居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行以收定支、收支平衡、全額統(tǒng)籌的管理辦法。

    第十二條  建立參保居民門診醫(yī)療社會(huì)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱門診統(tǒng)籌基金），門診統(tǒng)籌基金用于參保居民的門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

    第十三條  建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療社會(huì)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱住院統(tǒng)籌基金），住院統(tǒng)籌基金的使用范圍包括：

　　（一）用于參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助；

    （二）用于參保居民門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助。

五、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

    第十四條  參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生列入居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，年累計(jì)在300元以內(nèi)的，由門診統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助：

    （一）在一級(jí)醫(yī)院以下及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)助40%；

    （二）在二級(jí)（含二級(jí)）醫(yī)院以上及轉(zhuǎn)診醫(yī)院補(bǔ)助30%。

參保居民門診年累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)300元部分，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再補(bǔ)助。

　　第十五條  參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生列入居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行先確定起付標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分由住院統(tǒng)籌基金分級(jí)、分段按比例補(bǔ)助：

　?。ㄒ唬┢鸶稑?biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級(jí)確定不同標(biāo)準(zhǔn)，分別為：一級(jí)醫(yī)院150元；二級(jí)醫(yī)院500元；三級(jí)醫(yī)院及轉(zhuǎn)往本市外的各級(jí)醫(yī)院1000元。

住院期間在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院之間發(fā)生轉(zhuǎn)院，以上一級(jí)別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，因轉(zhuǎn)院發(fā)生負(fù)擔(dān)兩次起付標(biāo)準(zhǔn)的，實(shí)行補(bǔ)差結(jié)算；參保居民在醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)為所住等級(jí)醫(yī)院首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%，發(fā)生第三次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)為所住等級(jí)醫(yī)院首次起付標(biāo)準(zhǔn)的25%；同一病種出院后7天內(nèi)再次住院和精神病患者在專科醫(yī)院住院治療精神病的免除起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保居民住院連續(xù)時(shí)間超過(guò)180天的，按每180天負(fù)擔(dān)一次所住等級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)。

起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用由參保居民自負(fù)。

    （二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10萬(wàn)元以下的住院醫(yī)療費(fèi)用按以下標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助：

    1.1萬(wàn)元以下（含1萬(wàn)元），一級(jí)醫(yī)院補(bǔ)助60%，個(gè)人自負(fù)40%；二級(jí)醫(yī)院以上和轉(zhuǎn)診醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱二級(jí)以上醫(yī)院）補(bǔ)助50%，個(gè)人自負(fù)50%。

　　2.1萬(wàn)元以上2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）以下的，一級(jí)醫(yī)院補(bǔ)助65%，個(gè)人自負(fù)35%。二級(jí)以上醫(yī)院補(bǔ)助55%，個(gè)人自負(fù)45%。

　　3.2萬(wàn)元以上6萬(wàn)元（含6萬(wàn)元）以下的，一級(jí)醫(yī)院補(bǔ)助70%，個(gè)人自負(fù)30%。二級(jí)以上醫(yī)院補(bǔ)助60%，個(gè)人自負(fù)40%。

    4.6萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下的，統(tǒng)一補(bǔ)助75%，個(gè)人自負(fù)25%。

    參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)10萬(wàn)元部分，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再補(bǔ)助。

    第十六條  符合《太倉(cāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)施意見(jiàn)》、《太倉(cāng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目管理辦法》等文件規(guī)定，符合辦理門診特定項(xiàng)目手續(xù)的參保居民，發(fā)生用于治療特定項(xiàng)目病種且列入居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，由住院統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助：

一、惡性腫瘤(白血病)化療放療的藥品及治療費(fèi)、器官移植術(shù)后的抗排異藥物治療、重癥尿毒癥患者的透析治療發(fā)生在6萬(wàn)元以下的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助45%；6萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元以下的補(bǔ)助40%。

二、其它門診特定項(xiàng)目發(fā)生在2000元以下的醫(yī)療費(fèi)用，補(bǔ)助40%。

三、對(duì)門診手術(shù)治療單純性老年性白內(nèi)障所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行最高限價(jià)管理，限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為2400元（含人工晶體限價(jià)400元），補(bǔ)助30%。

    第十七條  因病需要安裝人工器官和體內(nèi)置放材料所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限量、限價(jià)管理，即每次限報(bào)二件，單件限價(jià)為15000元，結(jié)報(bào)標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)產(chǎn)和合資企業(yè)生產(chǎn)的自負(fù)40%、進(jìn)口的自負(fù)60%后列入住院報(bào)銷。人工器官和體內(nèi)置放材料的品種范圍同基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

    第十八條  對(duì)參保居民因住院和門診特定項(xiàng)目所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助，以年累計(jì)10萬(wàn)元為封頂；超過(guò)10萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再補(bǔ)助。

    第十九條  參保居民所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在當(dāng)年度報(bào)銷；超過(guò)結(jié)算年度末二個(gè)月內(nèi)報(bào)銷的，視為放棄上一年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受權(quán)利，結(jié)報(bào)按當(dāng)年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；超過(guò)結(jié)算年度二個(gè)月不報(bào)銷的，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付，所造成的經(jīng)濟(jì)損失由參保居民自負(fù)。

六、醫(yī)療保險(xiǎn)管理

　　第二十條  居民醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及診療項(xiàng)目目錄標(biāo)準(zhǔn)同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)未滿18周歲少年兒童的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及診療項(xiàng)目目錄執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，按蘇州市勞動(dòng)保障部門制定的學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

    第二十一條  參保居民醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理制度。有關(guān)管理辦法及費(fèi)用控制、基金結(jié)算、報(bào)銷辦法、考核檢查、獎(jiǎng)懲處理等管理規(guī)定同基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

    第二十二條  參保居民轉(zhuǎn)外醫(yī)療和居外醫(yī)療的管理規(guī)定同基本醫(yī)療保險(xiǎn)。轉(zhuǎn)診、居住在境外或港、澳、臺(tái)地區(qū)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷。

七、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系

　　第二十三條  參保居民發(fā)生下列情況的，應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終止：

　?。ㄒ唬﹨⒈＞用駪艏P(guān)系遷離本市的；

　　（二）參保居民死亡。

    第二十四條  當(dāng)參保居民符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍時(shí)，可按規(guī)定轉(zhuǎn)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院醫(yī)療保險(xiǎn)，在享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，停止享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，當(dāng)年度繳納的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

八、附  則

    第二十五條  根據(jù)本辦法規(guī)定，勞動(dòng)保障部門應(yīng)會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生、公安、藥監(jiān)、民政、教育等部門，抓緊制定與本辦法相配套的管理制度和實(shí)施細(xì)則，與本辦法同步實(shí)施。

　　第二十六條  勞動(dòng)保障、財(cái)政等部門應(yīng)根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況，提出籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

    第二十七條  本辦法實(shí)施后，原《太倉(cāng)市農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》(太政辦〔2007〕1號(hào))停止執(zhí)行；原有關(guān)行政、事業(yè)單位實(shí)行的學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用由家長(zhǎng)所在單位報(bào)銷的規(guī)定同時(shí)停止執(zhí)行；與醫(yī)保政策相適應(yīng)的醫(yī)療救助辦法另行完善實(shí)施。

    第二十八條  建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)之間的相互銜接機(jī)制；不斷完善住院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法；加大對(duì)大病、重病和長(zhǎng)期慢性病患者的醫(yī)療保障力度。具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門另行制定。

    第二十九條  本辦法自2008年4月1日起實(shí)施。

    第三十條  本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。