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太政規(guī)〔2015〕5號
市政府印發(fā)太倉市大病門診
醫(yī)療保險辦法（試行）的通知

各鎮(zhèn)人民政府，太倉港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會，新區(qū)管委會，科教新城、旅游度假區(qū)管委會，婁東街道辦事處，市各委辦局，各直屬單位，健雄學(xué)院：
現(xiàn)將《太倉市大病門診醫(yī)療保險辦法（試行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

                           太倉市人民政府
2015年6月18日

（此件公開發(fā)布）

太倉市大病門診醫(yī)療保險辦法（試行）

為進(jìn)一步完善我市大病醫(yī)療保險制度體系，減輕重大疾病患者大額門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效緩解因病致貧，放大醫(yī)療保險基金保障效應(yīng)，現(xiàn)就我市開展大病門診醫(yī)療保險有關(guān)事項規(guī)定如下：
一、大病門診醫(yī)療保險是指以大病門診醫(yī)療保險基金對社會醫(yī)療保險參保人員，在年度內(nèi)因重大疾病發(fā)生大額門診自負(fù)費(fèi)用進(jìn)行再次補(bǔ)助的補(bǔ)充保險。大病門診醫(yī)療保險與大病住院醫(yī)療保險合稱為大病醫(yī)療保險。
二、大病門診醫(yī)療保險基金由市財政、醫(yī)保統(tǒng)籌基金、參保人員個人、社會資助等組成，列入財政專戶管理，?？顚Ｓ?。2015年度的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人20元，分別由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和市財政各籌集10元。
三、大病門診醫(yī)療保險待遇補(bǔ)助應(yīng)根據(jù)當(dāng)年籌資情況和參保人員發(fā)生的門診自負(fù)費(fèi)用額度，根據(jù)“收支平衡”的原則，由結(jié)算年度末一次性補(bǔ)助（具體標(biāo)準(zhǔn)于結(jié)算年度末另行制定）。大病門診醫(yī)療保險基金對困難群體予以傾斜。
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：大病門診醫(yī)療保險設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)年度大病門診醫(yī)療保險基金籌資情況予以確定。
（二）補(bǔ)助比例：基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，參保人員累計門診自負(fù)費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分實(shí)行分段補(bǔ)助，自負(fù)費(fèi)用越大，補(bǔ)助比例越高，平均補(bǔ)助比例不低于50%，不設(shè)封頂。
（三）合規(guī)費(fèi)用：符合社會醫(yī)療保險藥品及診療服務(wù)目錄范圍內(nèi)所發(fā)生的自負(fù)費(fèi)用。對重特大特殊疾病（如：骨髓移植、戈謝氏病等）門診必須使用醫(yī)保目錄以外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)聯(lián)合相關(guān)醫(yī)療專家審定后予以適當(dāng)傾斜。
（四）下列門診自負(fù)費(fèi)用不列入大病門診醫(yī)療保險支付范圍：
1.應(yīng)當(dāng)由工傷保險、生育保險基金支付的；
2.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
3.在境外就醫(yī)的；
4.超過物價部門規(guī)定基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；
5.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)配藥的；
6.其它違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的;
7.非因以下情況以及患者院外自購使用人血白蛋白的：
（1）失血創(chuàng)傷、燒傷引起的休克；
（2）腦水腫及損傷引起的顱壓升高；
（3）肝硬化及腎病引起水腫、腹水，重度低蛋白血癥（小于25g/l）；
（4）新生兒高膽紅素血癥；
（5）心肺分流術(shù)、燒傷的輔助治療、血液透析的輔助治療和成人呼吸窘迫綜合征；
8.非因以下情況以及患者院外自購使用靜脈注射用人免疫球蛋白(pH4)的：
（1）原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥，如X聯(lián)鎖低免疫球蛋白血癥，常見變異性免疫缺陷病，免疫球蛋白G亞型缺陷病等；
（2）繼發(fā)性免疫球蛋白缺陷病，如重癥感染，新生兒敗血癥等；
（3）自身免疫性疾病，如原發(fā)性血小板減少性紫癜，川崎病。
四、大病門診醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助比例、合規(guī)費(fèi)用等應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況適時調(diào)整。
五、大病門診醫(yī)療保險基金僅對結(jié)算年度內(nèi)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中所發(fā)生的自負(fù)費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助。無論是否超過基本醫(yī)療保險門診待遇封頂，參保人員均應(yīng)當(dāng)將當(dāng)年度（每年的4月1日至次年3月31日）內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，通過劃卡或現(xiàn)金結(jié)報記入醫(yī)保數(shù)據(jù)庫。當(dāng)年度未記入數(shù)據(jù)庫的自負(fù)費(fèi)用，列入下年度計算。
六、大病門診醫(yī)療保險由經(jīng)辦大病住院醫(yī)療保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)同時承辦。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)參照大病住院醫(yī)療保險的管理機(jī)制與運(yùn)行模式與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。加強(qiáng)對大病門診醫(yī)療保險工作監(jiān)管，促進(jìn)商保機(jī)構(gòu)全面履行協(xié)議。
七、本辦法自發(fā)布之日起試行，大病門診醫(yī)療保險補(bǔ)助期限為醫(yī)保結(jié)算年度。
八、本辦法在實(shí)施過程中的具體問題由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

  抄送：市委各部委辦局，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，市法院、檢察院，市人武部，市各人民團(tuán)體。
  太倉市人民政府辦公室                      2015年6月18日印發(fā)