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太人社規(guī)字（2011）5號(hào) 

關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大病住院醫(yī)療

實(shí)行再保險(xiǎn)的規(guī)定（試行）

各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步提高我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院醫(yī)療的保障待遇，積極探索抑制社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的科學(xué)機(jī)制，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)健康運(yùn)行，根據(jù)《關(guān)于對(duì)社會(huì)特殊群體實(shí)施社會(huì)保障政策扶持的意見》（太政辦【2011】23號(hào)）文件精神，制定本規(guī)定。

一、本規(guī)定所指的再保險(xiǎn)是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，通過向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)，引入商業(yè)保險(xiǎn)管理優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，對(duì)發(fā)生的大額住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行再次補(bǔ)償?shù)难a(bǔ)充保險(xiǎn)。

二、2011年度再保險(xiǎn)資金籌資標(biāo)準(zhǔn)為：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和住院保險(xiǎn)的每人每年50元，參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的每人每年20元，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金列支，一至六級(jí)革命傷殘軍人的再保險(xiǎn)資金，由專項(xiàng)基金中列支。以后再保險(xiǎn)資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況予以調(diào)整。

三、再保險(xiǎn)資金的95%由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于醫(yī)保結(jié)算年度第一個(gè)月內(nèi)向中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)，其余5%作為年度考核暫留款，經(jīng)考核后再予以撥付（考核細(xì)則另行制定）。

四、再保險(xiǎn)資金補(bǔ)償設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)，2011年起付標(biāo)準(zhǔn)為一萬元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的按分段比例累進(jìn)補(bǔ)償，第一段補(bǔ)償比例不低于10%，不設(shè)封頂，分段補(bǔ)償比例通過招標(biāo)確定。

五、下列情形之一所發(fā)生的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，不列入再保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍：

（一）門診（含門診慢性病、門診特定項(xiàng)目等）、急診；

（二）未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院；

（三）生育、計(jì)劃生育及因工（公）負(fù)傷類的醫(yī)療；

（四）在零售藥店購(gòu)藥；

（五）使用超出《中華人民共和國(guó)藥典》范圍以外的藥品；

（六）各類器官、組織移植的器官源及組織源；

（七）人工器官和體內(nèi)置放材料，超過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)限量限價(jià)規(guī)定；

（八）新型昂貴的特殊檢查：如PET-CT、各類膠囊鏡檢查等；

（九）超過國(guó)家、省市物價(jià)部門規(guī)定對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)價(jià)格；

（十）對(duì)突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救。

六、再保險(xiǎn)資金對(duì)單次住院自負(fù)費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，在結(jié)算社會(huì)保險(xiǎn)待遇的同時(shí)給予補(bǔ)償；對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度多次住院自負(fù)費(fèi)用累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，由結(jié)算年度末給予一次性補(bǔ)償。

七、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、義務(wù)和權(quán)利，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，嚴(yán)格監(jiān)督考核，確保有關(guān)各方全面履行協(xié)議。

八、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化服務(wù)和管理工作。建立與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)合監(jiān)管平臺(tái)和社會(huì)服務(wù)信息平臺(tái)；應(yīng)派駐專職人員履職；建立醫(yī)療服務(wù)評(píng)審機(jī)制；有效開展參保人員的健康管理，提供就醫(yī)綠色通道，確?；颊呦硎芸茖W(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)；確保有效抑制不合理的醫(yī)療費(fèi)用。

九、本規(guī)定由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

十、本規(guī)定自發(fā)文之日起施行，2011年4月1日至發(fā)文之日期間發(fā)生符合本規(guī)定享受再保險(xiǎn)待遇的，依照本規(guī)定執(zhí)行。

太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障局

太   倉(cāng)   市   財(cái)   政  局

二〇一一年四月十五日