一、先報銷基本醫(yī)保部分

    1、患者住院出院時，直接用醫(yī)?？ńY算報銷的，報銷后個人自負部分超過1.2萬元的(這是現(xiàn)行大病醫(yī)保起付線標準，下同)，將自動進入大病醫(yī)保報銷程序；

    2、患者住院出院時，用現(xiàn)金支付的，需先到市醫(yī)保中心報銷，報銷后個人自負部分超過1.2萬元的，再到大病醫(yī)保窗口辦理大病醫(yī)保報銷手續(xù)。

二、后報銷大病醫(yī)保部分

    1、對個人自負項目進行審核，剔除超過基本醫(yī)保目錄限額部分、超過國家《藥典》的藥品以及其他不可報銷的項目；

    2、個人自負部分剔除上述不報部分后的金額，為報銷比例的基數(shù)，若該報銷比例的基數(shù)扣除1.2萬元(一個年度內只扣一次起付線)，扣不夠的，則不符合報銷規(guī)定，若扣得夠的，則多余金額為報銷基數(shù)，就可以按該報銷基數(shù)，對應可報銷比例的基數(shù)規(guī)定的分段報銷比例結算；

    3、分段報銷比例如下:

    2萬元以下報53%；2-3萬元報55.5%；3-4萬元報58%；4-5萬元報60.5%；5-6萬元報63%；6-7萬元報65.5%；7-8萬元報68%；8-9萬元報70.5%；9-10萬元報73%；10-15萬元報75.5%；15-20萬元報78%；20-50萬元報81%；50萬元以上，封頂報82%。

    4、大病醫(yī)保報銷，一般最遲在住院出院后的次月底前，會有報銷人所在社區(qū)通知辦理領款手續(xù)。

舉例:1

    某參保人員住院總費用3.8萬元，基本醫(yī)保報銷了2.9萬元，個人自負0.9萬元，未超過起付線1.2萬元，不符合大病醫(yī)保報銷規(guī)定，不予報銷。

舉例:2

    某參保人員住院總費用8.2萬元，基本醫(yī)保報銷了5萬元，個人自負3.2萬元，超過了起付線1.2萬元，符合大病醫(yī)保報銷規(guī)定，給予報銷，進入審核；

    審核后，剔除材料費限額、床位費限額、非《藥典》藥品等2.5萬元，則報銷比例的基數(shù)就為0.7萬元，再扣除起付線1.2萬元，扣不夠了（若一個年度內已經扣除過一次起付線了，第2次就不用扣了），不符合大病醫(yī)保報銷規(guī)定，不予報銷。

舉例:3

    某參保人員住院總費用8.2萬元，基本醫(yī)保報銷了5萬元，個人自負3.2萬元，超過了起付線1.2萬元，符合大病醫(yī)保報銷規(guī)定，給予報銷，進入審核；

    審核后，剔除材料費限額、床位費限額、非《藥典》藥品等4000元，則報銷比例的基數(shù)就為2.8萬元，再扣除起付線1.2萬元后為1.6萬元，符合報銷規(guī)定，進入結算；

    報銷比例的基數(shù)2.8萬元對應的報銷比例為2-3萬元報55.5%，那么實際報銷額為:16000x55.5%=8880元。

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