顧敏華
【摘要】隨著全民醫(yī)保的推廣實(shí)施,我國于2009年推出新醫(yī)改政策,強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險事業(yè)的融合實(shí)行。太倉市按照新醫(yī)改政策,著力推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥的同步改革,取得明顯成效,但醫(yī)?;疬\(yùn)行壓力較大,需建立更為完善的管理體系。本文按新醫(yī)改要求,對醫(yī)保基金管理改革提出了相關(guān)建議。
【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改 醫(yī)保運(yùn)行 規(guī)范管理
太倉市于2008年開始實(shí)施“全民醫(yī)保”制度,整合新農(nóng)合建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。2009年,按照中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,加速推進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè)。目前,全市醫(yī)療保險覆蓋60.1萬人,職工醫(yī)保住院政策內(nèi)報銷比例92%,居民醫(yī)保住院政策內(nèi)報銷比例70%,醫(yī)療救助對象住院政策內(nèi)報銷比例100%。按照新醫(yī)改要求,不斷優(yōu)化基層醫(yī)保管理服務(wù)機(jī)制,是當(dāng)前亟待思考并積極實(shí)踐的重要課題。
一、太倉醫(yī)療保障運(yùn)行現(xiàn)狀
整合城鄉(xiāng)醫(yī)保資源。2008年4月,市政府印發(fā)《關(guān)于太倉市居民醫(yī)療保險管理暫行辦法的通知》,整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,實(shí)行社會醫(yī)療保障全覆蓋。一是覆蓋全體城鄉(xiāng)居民。戶籍關(guān)系在太倉行政區(qū)域內(nèi),基本醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險政策覆蓋范圍以外的所有居民;二是政府補(bǔ)助繳費(fèi)額70%。是年,繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為260元,其中市財政為參保居民補(bǔ)助110元,各鎮(zhèn)、區(qū)財政補(bǔ)助70元;參保居民每人繳納80元;三是引導(dǎo)小病進(jìn)社區(qū)。促進(jìn)“小病進(jìn)社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院”,市級以上醫(yī)院門診結(jié)付40%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及社區(qū)門診55%。
探索實(shí)施大病醫(yī)保。推行“大病住院再保險”:2011年7月,太倉針對患大病重病因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象,在全國率先實(shí)施“全民大病醫(yī)療保險”項目,按全市職工每人每年50元、居民每人每年20元標(biāo)準(zhǔn),從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接籌資建立,委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦,為全市參加基本醫(yī)保、居民醫(yī)保個人住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償。2012年6月11日,國務(wù)院醫(yī)改辦第400期簡報以“引入市場競爭 開展大病保險 江蘇省太倉市利用商業(yè)保險放大基本醫(yī)療保障效用”為題,對大病醫(yī)保“太倉模式”予以推介;推行“大病門診醫(yī)療保險”:2015年6月,建立“太倉市大病門診補(bǔ)充保險”制度。大病門診保險制度全面覆蓋參保人群,按照每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)籌集,由市財政全額補(bǔ)貼,個人不需再次繳費(fèi)。按照“保必需、防誘導(dǎo)、除奢侈”原則,符合社會醫(yī)療保險藥品及診療服務(wù)目錄范圍內(nèi)所發(fā)生的自負(fù)費(fèi)用都納入結(jié)報范圍。以按病種與按費(fèi)用相結(jié)合的方式,于醫(yī)保結(jié)算年度末一次性定額補(bǔ)助。門診自付費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分平均補(bǔ)助比例不低于50%。大倉大病保險制度有效地彌補(bǔ)了基本醫(yī)療保險制度的不濟(jì)缺位,實(shí)施5年來,大病保險基金年平均結(jié)余率為7.4%,基本實(shí)現(xiàn)了多贏目標(biāo)。
實(shí)施參保“四種補(bǔ)貼”。太倉十分關(guān)注社會弱勢群體參加醫(yī)保的繳費(fèi)承受力和參保穩(wěn)定性,強(qiáng)化扶持措施,在對居民醫(yī)保繳費(fèi)給予70%補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上,分別對四類人員給予參保補(bǔ)貼:對低保人員、重殘人員和低保邊緣中的殘疾人參加居民醫(yī)療保險實(shí)行全額補(bǔ)貼;對重殘人員參加基本醫(yī)療保險補(bǔ)貼80%;對被征地農(nóng)民自行選擇參加基本醫(yī)療保險住院待遇繳費(fèi)的補(bǔ)貼50%;對失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間所需繳納的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)實(shí)行全額補(bǔ)貼。
實(shí)施待遇“四個傾斜”。一是向基層傾斜。提高醫(yī)保結(jié)付比例,其中基本醫(yī)療保險住院結(jié)付比例提高4%,居民醫(yī)療保險住院結(jié)付比例提高10%,門診均提高10%;二是向老人傾斜。參加基本醫(yī)保的退休人員門診統(tǒng)籌補(bǔ)助額統(tǒng)一增加20%;放寬常見老年性慢性病用藥的結(jié)報范圍和結(jié)付比例;三是向特殊疾病傾斜。惡性腫瘤的門診化療和放療、器官移植術(shù)后的藥物抗排異治療、重癥尿毒癥的透析報銷額度增加至8萬元;四是向特殊人群傾斜。提高醫(yī)療救助對象及重點(diǎn)優(yōu)扶對象門診特定項目及慢性病項目結(jié)報比例,對辦理門診一類特定項目人員所發(fā)生的專項醫(yī)療費(fèi)用全額報銷,屬醫(yī)療救助和重點(diǎn)優(yōu)撫對象的參保人員住院統(tǒng)籌自負(fù)比例部分予以100%補(bǔ)助,大病醫(yī)保取消了起付線。
實(shí)施困難“四個救助”。一是“保費(fèi)救助”。對參加“居民醫(yī)保”特困人員、重點(diǎn)優(yōu)撫人員等對象所繳納社會醫(yī)療保險費(fèi)的個人部分實(shí)施救助;二是“實(shí)時救助”。社會醫(yī)療救助對象患大病重病就醫(yī)的,實(shí)時享受相應(yīng)救助待遇,直接使用社會保障卡刷卡結(jié)報。對社會救助對象所發(fā)生的住院及門診一類特定項目政策結(jié)報范圍內(nèi)的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)施100%補(bǔ)助;三是“年度救助”。對參加醫(yī)保的所有參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的大額自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用,根據(jù)參加社會醫(yī)療保險制度類型實(shí)行年度末一次性救助;四是“擔(dān)保救助”。對參加醫(yī)保的患重大疾病需及時搶救或手術(shù)治療,因經(jīng)濟(jì)困難無力繳納醫(yī)院預(yù)交金(20萬元以上)的,在醫(yī)院同意的前提下,社會醫(yī)療保險基金可提供資金擔(dān)保。
二、面臨的問題和矛盾
醫(yī)保監(jiān)管力量薄弱問題。醫(yī)療保險經(jīng)辦普遍存在著經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制不足、經(jīng)費(fèi)短缺,醫(yī)療專業(yè)人才匱乏的問題,影響了管理服務(wù)效率和基金保障效應(yīng)。從太倉來看,醫(yī)保經(jīng)辦的30余人,要承擔(dān)全市57萬醫(yī)保參保人員的結(jié)報工作,再加上參保人員身份的多元化及服務(wù)需求的個性化、多樣性,而正式編制僅有12名,頂崗的都是合同制工人。醫(yī)保監(jiān)察執(zhí)法人員臨床專業(yè)水平欠缺,導(dǎo)致監(jiān)管的技術(shù)力量不足,造成部分醫(yī)保基金無謂流逝。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問題。定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)主要表現(xiàn)為:臨床用藥與參保病人的疾病診斷不相符,門診存在過度用藥、檢查問題,住院存在分解住院、轉(zhuǎn)嫁住院、過度醫(yī)療等問題。還存在假住院、虛假門診登記、配藥與治療項目不相符等行為;定點(diǎn)零售藥店違規(guī)主要表現(xiàn)為:不按處方規(guī)定出售藥品,將醫(yī)保規(guī)定不支付的藥品納入醫(yī)保結(jié)算,偽造或變造處方、賬目、醫(yī)藥費(fèi)用單據(jù)并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算,以藥易藥,以藥易物。今年7~10月,稽查隊共巡查定點(diǎn)零售藥店163家,違規(guī)扣分扣款定點(diǎn)藥店76家,其中28家暫停,1家取消。
參保人員誤解和違規(guī)問題。部分參保人員存在認(rèn)識誤區(qū),或認(rèn)為個人賬戶里的錢是自己的,愛怎么花就怎么花。個別參保人員違規(guī)使用醫(yī)??ǎ饕憩F(xiàn)為冒用他人醫(yī)??ň歪t(yī)配藥,將本人身份證明、醫(yī)療保險就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人使用,短期內(nèi)大量重復(fù)配藥,偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)騙取醫(yī)?;?,騙取醫(yī)?;?,與醫(yī)保定點(diǎn)單位串通以藥易藥、以藥易物,掛名住院等行為騙取醫(yī)?;?。2015年以來,由審計局專項審計共查出41人違規(guī)使用醫(yī)保卡,被記入醫(yī)保黑名單。
醫(yī)?;?ldquo;額度控制”矛盾。客觀上,醫(yī)保費(fèi)用的控制與結(jié)算方式,醫(yī)保對醫(yī)院加強(qiáng)監(jiān)督考核、合理使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的有效手段,直接影響著醫(yī)院醫(yī)保收入的增減。醫(yī)療定點(diǎn)單位(醫(yī)院、藥店)認(rèn)為醫(yī)保采用控制基金使用額度的辦法,實(shí)質(zhì)上是把資金籌集不足與醫(yī)療待遇提高的矛盾轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張,也導(dǎo)致了導(dǎo)致醫(yī)院的合理收入減少。
“醫(yī)療供需”矛盾。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的技術(shù)發(fā)展水平跟不上形勢發(fā)展和群眾的需求。2015年度我市放寬了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病藥品使用范圍,因藥品配送機(jī)構(gòu)未及時配送,尚且不能滿足涉及相關(guān)慢性病參保群眾的需求。因鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療資源不足,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生專業(yè)技術(shù)受限制,參保群眾對他們的專業(yè)水平不信任、不放心,要自行前往太倉市級醫(yī)院或蘇州、上海醫(yī)院。
“醫(yī)保管控”矛盾。醫(yī)保經(jīng)辦部門要履行職責(zé),加強(qiáng)醫(yī)?;鸬墓芾砜刂疲t(yī)療部門要自我運(yùn)行并維護(hù)自身經(jīng)濟(jì)利益。進(jìn)行管控與接受管控的雙方天然存在著矛盾。醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)的過程與醫(yī)保高標(biāo)準(zhǔn)要求之間不夠協(xié)調(diào)。受醫(yī)?;鸬某惺苣芰Α⒄邢薜呢斄?、患者的無限醫(yī)療需求等因素的影響,醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)的過程與醫(yī)保高標(biāo)準(zhǔn)要求之間欠協(xié)調(diào)。
三、新醫(yī)改下優(yōu)化醫(yī)保基金管理機(jī)制建議
按照新醫(yī)改方案的要求,堅持把有限的醫(yī)?;鹗褂迷谧钇惹行枰幕颊呱砩希訌?qiáng)監(jiān)控,避免醫(yī)療資源浪費(fèi),確保有限的資金發(fā)揮更大、更重要的作用。
加強(qiáng)扶持困難人群。按照新醫(yī)改對地方政府財政支持醫(yī)改的要求,盡量提高資金的引導(dǎo)效益。一是重點(diǎn)扶持農(nóng)村醫(yī)療保障。政府財政對醫(yī)保實(shí)施支持時,要科學(xué)設(shè)計,有所側(cè)重,重點(diǎn)用于支持農(nóng)村社會保障、低收入群體社會保障,逐步提高老年人、殘疾人、婦女兒童等弱勢群體的福利保障水平;二是重點(diǎn)扶持困難人群。進(jìn)一步研究困難人群對醫(yī)保的需求和訴求,核定低保、重殘、優(yōu)撫對象等群體的醫(yī)保救助標(biāo)準(zhǔn),在此基礎(chǔ)上政府財政通過向困難人群直接提供補(bǔ)助,確保人人享有基本醫(yī)療服務(wù),保證醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。
加強(qiáng)扶持鄉(xiāng)鎮(zhèn)和慢性病。在原慢性病結(jié)報傾斜扶持的基礎(chǔ)上,引導(dǎo)小病、慢性病醫(yī)治進(jìn)社區(qū)。對慢性病的結(jié)報,采取政策引導(dǎo)的措施,拉開市區(qū)治療與鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)治療的結(jié)報差距,在市區(qū)慢性病結(jié)報60%的基礎(chǔ)上,鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)慢性病結(jié)報提高到90%。
加強(qiáng)扶持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。堅持基本醫(yī)療和城市社區(qū)、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的公共衛(wèi)生服務(wù)投入重點(diǎn)方向,通過政策引導(dǎo),促使醫(yī)療資源向村和社區(qū)醫(yī)療室傾斜,引導(dǎo)參保人員到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),降低醫(yī)療成本,提高基金的使用效率。一方面,大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。采取多種形式支持村衛(wèi)生室建設(shè),使其能夠承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的診治等工作;另一方面,建立并完善城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心,提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)。
加強(qiáng)實(shí)施第三方監(jiān)管。目前,在醫(yī)?;鸬谌奖O(jiān)管機(jī)制的相關(guān)法律體系尚不完善的情況下,引入第三方機(jī)構(gòu)的首要目的就是要“控費(fèi)”。要將政府職能轉(zhuǎn)變、引進(jìn)市場化機(jī)制、管理式醫(yī)保和健康管理理念有機(jī)結(jié)合,建立第三方評價機(jī)制,引入第三方醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量專家評審委員會,對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療方案、診斷、檢查、用藥等進(jìn)行科學(xué)性、合理性評估。通過科學(xué)合理、公平公正的評審制度來衡量醫(yī)生、醫(yī)院的醫(yī)療行為,如建立醫(yī)療服務(wù)行為專家評審制度,來為監(jiān)管部門提供有效的評審信息,對于發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行嚴(yán)格處罰。
加強(qiáng)醫(yī)保與醫(yī)療信息共享。按照新醫(yī)改要求,建立醫(yī)保與醫(yī)療衛(wèi)生共享的信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)安全、有效、方便、價廉人人享有的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體目標(biāo)。圍繞“統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通”,推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、財務(wù)監(jiān)管信息化建設(shè),建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng),加強(qiáng)醫(yī)院、醫(yī)保信息的標(biāo)準(zhǔn)化和公共服務(wù)信息平臺建設(shè),建立全民健康檔案、醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子化病歷、藥品的購買與銷售等子系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)全市衛(wèi)生信息資源的集中共享。