滕云 孫彥彥 聞夢(mèng)妮

【摘要】隨著國(guó)內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步完善，醫(yī)療費(fèi)用審核和醫(yī)?；鸸芾淼闹匾匀找嫱癸@。本文介紹了太倉市利用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)篩查審核醫(yī)保費(fèi)的基本情況以及在提高醫(yī)保審核效率、規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)診療行為等方面的作用，分析了面臨的問題和難點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上提出完善醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的建議和發(fā)展趨勢(shì)的構(gòu)想。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核功能開發(fā)與優(yōu)化

隨著國(guó)內(nèi)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的穩(wěn)步推進(jìn)，參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力和服務(wù)水平的要求也不斷提高。醫(yī)療費(fèi)用的不斷攀升，使得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的壓力也隨之不斷增大，加重了醫(yī)療保險(xiǎn)供給與控費(fèi)的雙重責(zé)任。近年來太倉市醫(yī)療保險(xiǎn)基金一直處于收支平衡的壓力之中，一是全民醫(yī)保的推行、結(jié)報(bào)范圍的擴(kuò)大及結(jié)報(bào)標(biāo)準(zhǔn)的提高；另一方面，太倉人口老齡化進(jìn)程加快，造成人均繳費(fèi)額下降。目前，我市醫(yī)療保險(xiǎn)參保約60.2萬人，每年醫(yī)?；鹬С黾s11億元，參保人員多、業(yè)務(wù)量大、醫(yī)療行為監(jiān)管情況復(fù)雜給醫(yī)保基金管理部門提出了前所未有的挑戰(zhàn)。在參保人數(shù)基本穩(wěn)定的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)基金開源無望只能合理節(jié)流，為實(shí)現(xiàn)更加規(guī)范化、精細(xì)化的醫(yī)保管理模式，深入分析我市2016年3月上線的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)具有現(xiàn)實(shí)意義。

一、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)概況

隨著我國(guó)醫(yī)療水平的提高，醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范管理日趨重要，必須采用更為先進(jìn)的信息數(shù)據(jù)管理方式，有效滿足醫(yī)保精細(xì)化管理的需求。

（一）人社部統(tǒng)一要求

2012年我國(guó)已經(jīng)啟動(dòng)醫(yī)保智能監(jiān)控試點(diǎn)工作，并于2014年印發(fā)《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》、2015年印發(fā)《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》等文件。這些文件明確指出要以業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向、信息系統(tǒng)建設(shè)為基礎(chǔ)，在全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)普遍開展智能監(jiān)控工作，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)門診、住院、購(gòu)藥等各類醫(yī)療服務(wù)行為的全面、及時(shí)、高效監(jiān)控，并要求2016年全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控工作。

（二）醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的基本概念

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)是根據(jù)醫(yī)保政策知識(shí)庫、權(quán)威論證的臨床診療標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)庫及用藥規(guī)則知識(shí)庫等，來實(shí)現(xiàn)診療行為及財(cái)務(wù)行為的全面審核，支持全面監(jiān)控與評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)行為的信息系統(tǒng)。智能審核系統(tǒng)上線后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月發(fā)生的醫(yī)保數(shù)據(jù)都會(huì)全面準(zhǔn)確地上傳至醫(yī)保中心端，通過系統(tǒng)篩查、中心端審核與醫(yī)院反饋申訴等步驟，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行全方位、多層次的審核模式。

（三）智能審核系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)的醫(yī)保病歷審核一般采取抽檢的方式，需要大量的人力物力，耗時(shí)久效率低，對(duì)醫(yī)療行為中發(fā)生的問題不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，醫(yī)保監(jiān)管處于被動(dòng)狀態(tài)。智能審核系統(tǒng)上線后，通過設(shè)置審核規(guī)則，系統(tǒng)將自動(dòng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面的篩選，保證了監(jiān)控的范圍，避免人工疏漏,節(jié)約了人工稽核的成本。同時(shí)，智能審核系統(tǒng)建立了統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)，壓縮了審核人員的自由裁量權(quán)，完善了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制，保證了審核標(biāo)準(zhǔn)、扣款尺度的一致性。

二、太倉智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用成果

我市醫(yī)保智能審核系統(tǒng)于2016年3月順利上線，試運(yùn)行5個(gè)月后于2016年8月對(duì)醫(yī)保違規(guī)金額予以正式扣除，自上線以來已取得了初步成效。

（一）提高了醫(yī)保審核效率

太倉智能審核系統(tǒng)自2016年3月上線以來，至2017年10月共初審可疑單據(jù)109.98萬條，最終扣款單據(jù)1.76萬條，扣款金額136.25萬元。太倉定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的全部診療費(fèi)用數(shù)據(jù)，均通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)進(jìn)行全量、全程的自動(dòng)化篩查，審核效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于人工審核，彌補(bǔ)了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人力和能力的不足，推動(dòng)了醫(yī)保審核由傳統(tǒng)人工抽查向所有單據(jù)逐個(gè)審核的轉(zhuǎn)變。

（二）減少了醫(yī)保基金流失

以診療超限價(jià)規(guī)則為例，智能審核系統(tǒng)的上線后，依據(jù)診療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格目錄庫，審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目的超限價(jià)問題，第一時(shí)間暴露各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在收費(fèi)管理方面的問題和漏洞，通過推送和反饋，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷整改，使每月違規(guī)數(shù)據(jù)逐步遞減，違規(guī)單據(jù)數(shù)從2017年1月的2449條下降到10月份442條，涉及違規(guī)金額從44.98萬元下降到6.33萬元，最大限度地規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)行為，避免了醫(yī)?；鸬臒o效流失。

（三）遏制了過度醫(yī)療

通過重復(fù)收費(fèi)、藥品超量等規(guī)則設(shè)立，有效減少重復(fù)開單、超量配藥等過度醫(yī)療現(xiàn)象，從源頭上控制違規(guī)行為。以藥品超量為例，違規(guī)單據(jù)數(shù)從2017年1月的4176條下降到10月份253條，涉及違規(guī)金額從65.53萬元下降到4萬元，超量配藥尤其是慢性病藥物的超量配藥現(xiàn)象得到明顯遏制，醫(yī)生的處方行為得到了規(guī)范，也避免了醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。

三、太倉智能審核系面臨的問題

太倉智能審核系統(tǒng)自上線以來，雖然取得了不錯(cuò)的成效，但在運(yùn)行過程中也發(fā)現(xiàn)了很多問題，需要不斷完善和改進(jìn)。

（一）審核規(guī)則問題

目前太倉醫(yī)保智能審核系統(tǒng)共18條審核規(guī)則確立和上線運(yùn)行，涉及診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)療行為等三大方面，針對(duì)的主要是無爭(zhēng)議的違規(guī)行為，在數(shù)量和廣度上有所欠缺。一方面在實(shí)際運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)部分規(guī)則并不適用于實(shí)際醫(yī)療行為或者不適用于太倉本地的監(jiān)控規(guī)則，需要結(jié)合實(shí)際情況修改閾值，以減少不必要的違規(guī)單據(jù)。另一方面，太倉新規(guī)則的上線采取試運(yùn)行的方法，測(cè)試新規(guī)則在實(shí)際應(yīng)用中是否可行、有無邏輯錯(cuò)誤，再綜合各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)新規(guī)則的反饋，來最終確定這一規(guī)則是否正式上線運(yùn)行。這個(gè)過程可能需要數(shù)月之久，加之在試運(yùn)行階段并無正式扣款，導(dǎo)致部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)規(guī)則的反饋并不積極，拖延整改的情況時(shí)有發(fā)生，削弱了規(guī)則對(duì)醫(yī)療行為的規(guī)范力。

（二）信息更新問題

太倉市目前有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)420家，涵蓋了各級(jí)醫(yī)院27家、社區(qū)門診104家、藥店249家及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)40家，數(shù)量大范圍廣。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的正常運(yùn)行不僅需要與這些定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療信息準(zhǔn)確對(duì)接，而且需要共同維護(hù)好基本數(shù)據(jù)庫的更新。基本數(shù)據(jù)庫包括藥品目錄庫、診療目錄庫、材料目錄庫等，是醫(yī)保智能審核系統(tǒng)規(guī)則建立和運(yùn)行的基礎(chǔ)。一旦政策發(fā)生變更，數(shù)據(jù)庫隨之更新。更新的信息庫從上級(jí)主管部門至我中心再傳達(dá)至各級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，這個(gè)過程常常出現(xiàn)問題，變更信息的傳達(dá)會(huì)出現(xiàn)延遲甚至錯(cuò)誤，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)信息變動(dòng)的理解可能出現(xiàn)差錯(cuò)，不僅影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行，而且會(huì)造成后續(xù)審核中的一系列問題，增加審核工作量。

（三）預(yù)警缺失問題

太倉市智能審核系統(tǒng)對(duì)當(dāng)月產(chǎn)生的醫(yī)保數(shù)據(jù)尚無法實(shí)時(shí)審核，只能在次月信息匯總后再統(tǒng)一處理。信息傳輸無法實(shí)時(shí)完成，違規(guī)信息再反饋至醫(yī)院會(huì)有一個(gè)時(shí)間差，加之醫(yī)保政策復(fù)雜多變，各種信息庫的更新也十分頻繁，預(yù)警功能的缺失，使得很多規(guī)則的變化無法在事前提醒到位，處于一線的醫(yī)生很難在費(fèi)用違規(guī)發(fā)生之前獲得預(yù)警而避免違規(guī)，這導(dǎo)致規(guī)則變化后產(chǎn)生的違規(guī)數(shù)據(jù)在次月大量增長(zhǎng)，不僅增加了人工審核和機(jī)構(gòu)反饋的工作量，而且在后續(xù)處理中容易引發(fā)爭(zhēng)議，機(jī)構(gòu)針對(duì)規(guī)則改變的調(diào)整會(huì)有延后性，醫(yī)生接收新規(guī)則的適應(yīng)期會(huì)延長(zhǎng)，影響了規(guī)則的實(shí)際運(yùn)行效果。

四、智能審核系統(tǒng)的功能開發(fā)與優(yōu)化建議

太倉市醫(yī)保智能審核系統(tǒng)有很大的改進(jìn)和完善空間，功能的優(yōu)化與開發(fā)有助于在未來的審核稽查工作中發(fā)揮更大的效應(yīng)。

（一）完善醫(yī)保智能審核規(guī)則

1.完善規(guī)則。醫(yī)保智能審核規(guī)則的完善是有效發(fā)揮醫(yī)保智能審核系統(tǒng)控費(fèi)作用的前提，每個(gè)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)有其自身特點(diǎn)，規(guī)則覆蓋的范圍和側(cè)重有所不同。要充分發(fā)揮智能審核的作用，就必須不斷補(bǔ)充和完善審核規(guī)則，逐步實(shí)現(xiàn)規(guī)則的精準(zhǔn)覆蓋，有的放矢。太倉在完善醫(yī)保智能審系統(tǒng)規(guī)則的過程中，一方面應(yīng)根據(jù)本地的醫(yī)保制度和用藥規(guī)范等制定基本框架，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控需求，制定適合本地的醫(yī)保審核規(guī)則和相應(yīng)的指標(biāo)閾值，形成有太倉特色的規(guī)則體系。另一方面可以借鑒其他地區(qū)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，吸收采納經(jīng)典規(guī)則，在嚴(yán)格論證、充分實(shí)踐的基礎(chǔ)上，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋情況，使之轉(zhuǎn)化為適用于太倉本地的規(guī)則。同時(shí)要注意統(tǒng)一智能監(jiān)管平臺(tái)中所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員和報(bào)銷單據(jù)的審核標(biāo)準(zhǔn)，以保證審核結(jié)果公平公正，確保審核到位，監(jiān)管到位。

2.規(guī)范流程。結(jié)合目前太倉市規(guī)則上線的方法和情況，考慮到運(yùn)行期間的不確定性，可以將運(yùn)行的審核規(guī)則分為三大類，A類為扣款規(guī)則，B類為預(yù)扣款規(guī)則，C類為監(jiān)控規(guī)則。即A類為醫(yī)保規(guī)定無異議、醫(yī)療機(jī)構(gòu)無爭(zhēng)議的可以直接作為系統(tǒng)審核扣款的規(guī)則；B類為即將納入系統(tǒng)扣款但仍需實(shí)踐論證和機(jī)構(gòu)反饋的規(guī)則；C類為針對(duì)系統(tǒng)審核、日?；?、受理舉報(bào)中遇到的突出違規(guī)現(xiàn)象而制訂的相應(yīng)規(guī)則，通過智能審核納入監(jiān)控范圍，為現(xiàn)場(chǎng)稽查取證提供參考依據(jù)，但暫不作為系統(tǒng)扣款依據(jù)。規(guī)則分類的同時(shí)建立規(guī)則升級(jí)制度，B類規(guī)則在實(shí)踐論證后可升級(jí)為A類規(guī)則，而C類規(guī)則在必要時(shí)可以納入B類規(guī)則而逐步升級(jí)。審核規(guī)則分級(jí)制的建立，有助于全面覆蓋涉及醫(yī)保管理的每一個(gè)細(xì)節(jié)，平穩(wěn)完善智能審核規(guī)則，解決新規(guī)則上線帶來的負(fù)面影響。

（二）推進(jìn)相關(guān)信息匹配對(duì)接

1.強(qiáng)化基礎(chǔ)信息庫建設(shè)。基礎(chǔ)信息庫應(yīng)當(dāng)包括藥品商品名庫、參保人員信息庫、醫(yī)保醫(yī)師檔案庫、就醫(yī)信息電子檔案庫、醫(yī)保規(guī)則庫、診療規(guī)范庫等，所有規(guī)則的運(yùn)行都需在信息庫的范圍之內(nèi)，這些基礎(chǔ)信息庫是智能審核系統(tǒng)的基石，也是實(shí)現(xiàn)診療行為事前預(yù)防、事中控制預(yù)警和事后監(jiān)管的前提。因此太倉的基礎(chǔ)信息庫必須首先做好完善建設(shè)，補(bǔ)充必要的信息庫，科學(xué)優(yōu)化整個(gè)信息庫的結(jié)構(gòu)，使其覆蓋無盲點(diǎn)。其次要做好一些限定條件和更新信息的合理性測(cè)試，保證信息庫的權(quán)威性，規(guī)范信息庫更新流程，以確保系統(tǒng)和各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在信息上的對(duì)接及時(shí)和無誤。

2.推進(jìn)信息系統(tǒng)匹配對(duì)接。醫(yī)院信息不僅包括醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，還應(yīng)涵蓋電子病歷、醫(yī)生工作站、門診工作站等，目前這些信息還不能與太倉市智能審核系統(tǒng)端口對(duì)接。實(shí)時(shí)醫(yī)療信息的的無法對(duì)接，是事后審核和預(yù)警缺失的主要原因。在未來建設(shè)中，根據(jù)醫(yī)保監(jiān)管和控費(fèi)審核的需要，適當(dāng)延伸數(shù)據(jù)采集的范圍，有選擇性地提取電子病歷信息，將病案首頁、病程記錄、醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)接到智能監(jiān)控系統(tǒng)中，形成標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保病歷信息庫。在此基礎(chǔ)上，分析電子醫(yī)療數(shù)據(jù)，匹配相應(yīng)的檢查、化驗(yàn)、診斷和治療，自動(dòng)篩選異常的醫(yī)療費(fèi)用信息，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生診療行為的全程實(shí)時(shí)智能審核，真正發(fā)揮醫(yī)保智能審核系統(tǒng)數(shù)據(jù)篩查的功效，使監(jiān)控有的放矢，審核及時(shí)準(zhǔn)確。

（三）構(gòu)建實(shí)時(shí)審核預(yù)警模塊

1.實(shí)時(shí)審核。構(gòu)建實(shí)時(shí)審核模塊是醫(yī)保智能審核系統(tǒng)發(fā)揮作用的基礎(chǔ)，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)保和定點(diǎn)醫(yī)院的信息對(duì)接之后，一方面患者就診時(shí)系統(tǒng)會(huì)向醫(yī)生工作站實(shí)時(shí)推送參保人員就醫(yī)記錄、相關(guān)門診診療規(guī)范，并對(duì)醫(yī)生診療用藥行為進(jìn)行提醒，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控。另一方面，醫(yī)保中心能及時(shí)采集每日診療信息，實(shí)現(xiàn)當(dāng)日費(fèi)用次日審核的實(shí)時(shí)審核模式，及時(shí)篩選可疑單據(jù)，推送違規(guī)信息，避免大量可疑數(shù)據(jù)在次月一次性出現(xiàn)，提高審核效率和精準(zhǔn)度。醫(yī)院也能在最短的時(shí)間內(nèi)接收問題并予以反饋，及時(shí)調(diào)整相關(guān)醫(yī)療行為，解決原來次月審核產(chǎn)生的時(shí)效延后問題，從而簡(jiǎn)化醫(yī)院的反饋工作，加快醫(yī)院的整改速度，保證醫(yī)療活動(dòng)的有序進(jìn)行。

2.預(yù)警模塊。在實(shí)時(shí)審核的基礎(chǔ)上，通過智能審核系統(tǒng)的在線分析功能，分析臨床醫(yī)師的醫(yī)囑或處方以及護(hù)士的費(fèi)用錄入，對(duì)違反或可能違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的行為發(fā)出實(shí)時(shí)預(yù)警或控制，便于醫(yī)師或護(hù)士及時(shí)調(diào)整，避免違規(guī)。這樣既減輕了醫(yī)務(wù)工作者的負(fù)擔(dān)，又規(guī)范了診療行為。同時(shí)預(yù)警模塊可以綜合信息庫中就診人員近三個(gè)月的就診情況和近一個(gè)月的配藥情況，提示醫(yī)生避免重復(fù)檢查、重復(fù)治療、重復(fù)配藥等醫(yī)療資源浪費(fèi)行為的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生的處方前監(jiān)管。這一模塊的構(gòu)建使違規(guī)醫(yī)療行為及時(shí)得到糾正，避免了不必要的申訴和處罰，使智能審核逐步由事后審核向事中控制、事前提醒過渡，使醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到雙贏。

（四）開發(fā)特色項(xiàng)目功能模塊

1.監(jiān)控分析模塊。充分運(yùn)用智能審核系統(tǒng)的整合數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為、參保人員就醫(yī)行為進(jìn)行全方位的實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)和違規(guī)線索，對(duì)違規(guī)行為實(shí)施精準(zhǔn)稽查，為醫(yī)保政策執(zhí)行情況評(píng)估和醫(yī)保運(yùn)行分析提供可靠依據(jù)。另一方面，智能審核平臺(tái)將不單單為控費(fèi)服務(wù)，隨著信息對(duì)接的完成，平臺(tái)積累的數(shù)據(jù)將越來越多，最終將成為太倉人口、疾病、醫(yī)學(xué)人力資源、醫(yī)療檔案、藥品材料等匯集的平臺(tái)。通過建立相關(guān)數(shù)據(jù)分析模型，監(jiān)測(cè)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)、預(yù)測(cè)醫(yī)保基金收支趨勢(shì)，為醫(yī)保制度設(shè)計(jì)、政策制定、基金運(yùn)行等方面提供科學(xué)和精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)支持。

2.功能應(yīng)用模塊。在基礎(chǔ)信息完善和數(shù)據(jù)分析模塊建立的基礎(chǔ)上，可以開發(fā)有針對(duì)性的特色功能模塊。例如臨床路徑模塊，應(yīng)用平臺(tái)搜集某一單病種的所有診療信息，進(jìn)行篩選、統(tǒng)計(jì)、比較分析，確定該病種相應(yīng)的臨床治療項(xiàng)目，即單病種臨床路徑。以臨床路徑為基礎(chǔ)，科學(xué)評(píng)估單病種診療項(xiàng)目和費(fèi)用，應(yīng)用到智能審核系統(tǒng)的審核規(guī)則中，使系統(tǒng)審核從單一費(fèi)用審核向病種和路徑審核轉(zhuǎn)變，從根本上降低醫(yī)療成本、遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。此外還可以開發(fā)針對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的積分管理模塊，各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可以通過這個(gè)模塊查詢案件處理進(jìn)程、違規(guī)原因、機(jī)構(gòu)扣分匯總等情況，方便及時(shí)跟進(jìn)和整改，使系統(tǒng)成為醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間一個(gè)良好有效的溝通互動(dòng)平臺(tái)。

五、結(jié)論

隨著我國(guó)醫(yī)改的深入，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｕ厢t(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展成為關(guān)注的重點(diǎn)。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)作為信息建設(shè)和數(shù)據(jù)運(yùn)用的體現(xiàn)之一，既涉及到醫(yī)保支付方式的改革又牽涉到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，不斷得完善和發(fā)展是必然趨勢(shì)?？偠灾?，太倉市醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的運(yùn)行改變了傳統(tǒng)的審核模式，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保數(shù)據(jù)的快速全面審核，但在運(yùn)行過程中出現(xiàn)的部分問題也值得進(jìn)一步思考，系統(tǒng)功能的開發(fā)有待進(jìn)一步完善，在未來的改進(jìn)過程中，需要結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不斷得創(chuàng)新融合，為醫(yī)保基金安全和醫(yī)保制度可持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行，起到保駕護(hù)航作用。

【參考文獻(xiàn)】

張苗，“醫(yī)保開啟智能審核”，《中國(guó)社會(huì)保障》，2015年第6期。

于洪滿，“醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式的應(yīng)用思路”，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》,2016年第2期。

吳旭東,陳慶瑩,宮明，“現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理中的應(yīng)用”，《實(shí)用醫(yī)藥雜志》,2017年第34卷第1期。