異地就醫(yī)結(jié)算登記2018.8

發(fā)布者：太倉人才網(wǎng) 發(fā)布時間：2018-08-03 閱讀數(shù)量：

太倉市社會基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算登記表
(參保地編號：320585)
姓名				性別		年齡
社會保障號				聯(lián)系電話
參保類型		基本醫(yī)?！?nbsp; 居民醫(yī)保□ 其他□
異地就醫(yī)類別		蘇州大市內(nèi)結(jié)算□ 省內(nèi)結(jié)算□ 跨省結(jié)算□ 轉(zhuǎn)診□
業(yè)務(wù)類型		登記□ 變更□ 撤銷□
居外地址		省市區(qū)
					郵政編碼
居住地（或轉(zhuǎn)診）醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)名稱	一				等級：
	二				等級：
	三				等級：
居外（或轉(zhuǎn)診）原因：
申請人簽名：年月日
備注：
單位意見（在職人員）			參保地經(jīng)辦機構(gòu)意見


經(jīng)辦人：			經(jīng)辦人：
（蓋章）年月日			（蓋章）年月日
說明： 1.本表由參加我市社會基本醫(yī)療保險，長期居住外地3個月以上的參保人員，或經(jīng)我市市級醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級指定醫(yī)院治療的人員填寫，憑社會保障卡到市醫(yī)保中心結(jié)算大廳、市一院或中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)臺辦理。 2.單位在職人員需單位蓋章，其他人員提供異地居住的相關(guān)材料（如居住證、身份證等），轉(zhuǎn)診人員需提供我市市級醫(yī)院出具的《轉(zhuǎn)診登記表》。 3.辦理異地劃卡結(jié)算業(yè)務(wù)后，需持本表到就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)接收確認(rèn)。（上海市、蘇州市本級無需前往辦理） 4.異地安置人員可在居住地選擇3-5家醫(yī)保定點醫(yī)院就診，轉(zhuǎn)診人員只可在轉(zhuǎn)診醫(yī)院就診。 5.參保人員辦理異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算登記后，暫停在本市（太倉）實時劃卡就醫(yī)待遇，如回本市就醫(yī)需前往經(jīng)辦點辦理撤銷手續(xù)。 6.異地劃卡自負(fù)超過1.2萬元以上的住院費用，可向市大病保險經(jīng)辦部門提供原始發(fā)票、出院記錄、費用明細(xì)清單等憑證后，享受我市大病保險待遇。（咨詢電話：0512-53581792） 7.本表一式三份，參保人員、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和居住地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)各一份。
太倉市醫(yī)療保險基金結(jié)算中心地址：柳州路38號聯(lián)系電話：12333
							2018.7

附件：異地就醫(yī)結(jié)算登記2018.8.xls

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