20180827太倉(cāng)市職工生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)表.doc
太倉(cāng)市生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)表
單位名稱(蓋章) 單位代碼:
參保人員姓名 |
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身份證號(hào)碼 |
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配偶姓名 |
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身份證號(hào)碼 |
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待遇類型 |
□單位女職工 □失業(yè)女職工 □靈活就業(yè)女職工 □居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員 □男職工護(hù)理假 |
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生育 情況 |
分娩時(shí)間 |
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接產(chǎn)醫(yī)院 |
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第 次生育 |
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順 產(chǎn) □ |
難 產(chǎn) □ |
剖腹產(chǎn) □ |
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引 產(chǎn) □ |
流 產(chǎn) □ |
并發(fā)癥 □ |
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職工計(jì)劃生育情況 |
輸卵管結(jié)扎 □ |
輸卵管復(fù)通 □ |
輸精管結(jié)扎 □ |
輸精管復(fù)通 □ |
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放置宮內(nèi)節(jié)育器□ |
取出宮內(nèi)節(jié)育器□ |
皮埋術(shù) □ |
取皮埋 □ |
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單位填報(bào)人: 聯(lián)系電話: 填報(bào)日期: 年 月 日 |
說(shuō)明:
1.請(qǐng)?jiān)谶x中的“□”內(nèi)打“√”;
2.此表一式一份,單位參保的需加蓋單位公章;
3.生育人員報(bào)此表的同時(shí)應(yīng)附申報(bào)人社會(huì)保障卡、《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件、出院記錄、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。
異地(計(jì)劃)生育的(急診除外)需提前辦理異地就醫(yī)登記手續(xù);
計(jì)劃生育人員應(yīng)附申報(bào)人社會(huì)保障卡(新)、《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件、病歷本、出院記錄等病史資料。
5.符合規(guī)定的職工單獨(dú)申報(bào)護(hù)理假津貼應(yīng)附女方報(bào)銷職工生育保險(xiǎn)待遇回執(zhí)單、《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育發(fā)票復(fù)印件(收取原件的單位蓋章確認(rèn))、出院記錄。
6.業(yè)務(wù)經(jīng)辦時(shí)間:每月1-24日的工作日。