20180906太倉市社會基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算登記表

發(fā)布者：太倉人才網(wǎng) 發(fā)布時間：2018-09-06 閱讀數(shù)量：

20180906太倉市社會基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算登記表.xls

太倉市社會基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算登記表
(參保地編號：320585)
姓名				性別		年齡
社會保障號				聯(lián)系電話
參保類型		基本醫(yī)保□ 居民醫(yī)?！?nbsp; 其他□
異地就醫(yī)類別		蘇州大市內(nèi)結(jié)算□ 省內(nèi)結(jié)算□ 跨省結(jié)算□ 轉(zhuǎn)診□
業(yè)務(wù)類型		登記□ 變更□ 撤銷□
居外地址		省市區(qū)
					郵政編碼：
異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱	一				等級：
	二				等級：
	三				等級：
居外（或轉(zhuǎn)診）原因：
申請人簽名：年月日
單位意見（在職人員）			參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見

經(jīng)辦人：			經(jīng)辦人：
（蓋章）年月日			（蓋章）年月日
說明：
1.本表由參加我市社會基本醫(yī)療保險，長期居住外地3個月以上的參保人員，或經(jīng)我市市級醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級指定醫(yī)院治療的人員填寫，憑社會保障卡到市醫(yī)保中心結(jié)算大廳、市一院或中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)臺及各鎮(zhèn)區(qū)結(jié)報站辦理。單位在職人員需單位蓋章，轉(zhuǎn)診人員需提供我市市級醫(yī)院出具的《轉(zhuǎn)診登記表》。本表一式二份，參保人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份。
2.辦理異地劃卡結(jié)算業(yè)務(wù)后，請咨詢就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否需要接收確認(rèn)。（上海、蘇州、無錫等市已自動接收，無需前往辦理）
3.長期居外人員可在居住地開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃卡結(jié)算（可登錄人力資源和社會保障部社會保險網(wǎng)上查詢系統(tǒng)：si.12333.gov.cn進(jìn)行查詢）；轉(zhuǎn)診人員限在轉(zhuǎn)診指定醫(yī)院劃卡結(jié)算。
4.長期居外人員辦理異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算登記后，暫停在本市（太倉）實時劃卡就醫(yī)待遇，如回本市就醫(yī)需前往經(jīng)辦點辦理撤銷手續(xù)；轉(zhuǎn)院人員登記備案后不暫停在太倉實時劃卡就醫(yī)待遇。
5.異地劃卡自負(fù)超過1.2萬元以上的住院費用，可向市大病保險經(jīng)辦部門提供原始發(fā)票、出院記錄、費用明細(xì)清單等憑證后，享受我市大病保險待遇。（咨詢電話：0512-53581792）
異地就醫(yī)結(jié)算咨詢熱線：區(qū)號+12333。

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