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各有關(guān)單位:

為實(shí)現(xiàn)蘇州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)蘇州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實(shí)施意見的通知》(蘇府辦(2020) 62號)、《市政府關(guān)于印發(fā)蘇州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌基本政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整方案的通知》(蘇府規(guī)字(2020) 3號) 精神，制定本年度過渡方案。

一、職工醫(yī)療保險參保范圍

(一)下列人員應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險: (1)在職職工；(2) 在本市領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員；(3)在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員以及香港、澳門、臺灣地區(qū)人員；(4)一級至六級殘疾軍人。

(二)無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員和其他本市戶籍的靈活就業(yè)人員，以及其他符合規(guī)定的人員可以參加職工基本醫(yī)療保險。

一級至六級殘疾軍人的參保政策及待遇水平，如蘇州市級有另行規(guī)定，將及時調(diào)整。

二、職工醫(yī)療保險繳費(fèi)比例

單位繳費(fèi)比例定為6% (基本醫(yī)療保險基金)加1% (地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金)，個人繳費(fèi)比例為2%。靈活就業(yè)人員繳納單位(含地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金)和個人繳費(fèi)比例之和9%；應(yīng)繳未繳人員應(yīng)足額繳納統(tǒng)籌基金和個人賬戶比例之和9%；補(bǔ)足年限繳費(fèi)人員補(bǔ)繳比例為5%，全部劃入統(tǒng)籌基金。 該標(biāo)準(zhǔn)自7月1日起執(zhí)行。

三、關(guān)于調(diào)整結(jié)構(gòu)后的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金

地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金主要用于支付參保人普通門診和門診慢性病費(fèi)用。用人單位按照全部職工工資總額的1% 按月繳納；靈活就業(yè)人員由個人按照靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1%按月繳納；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃出全部職工工資總額的0.5%，按月轉(zhuǎn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；門診特定項(xiàng)目病種發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不在地方補(bǔ)充基金支付范圍內(nèi)。該標(biāo)準(zhǔn)自7月1日起執(zhí)行。

四、大額醫(yī)療費(fèi)用社會共濟(jì)基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)

大額醫(yī)療費(fèi)用社會共濟(jì)基金(我市原名為:大病補(bǔ)充醫(yī)療保險)由在職職工和靈活就業(yè)人員按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)繳納；退休人員個人不繳納，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按60元/年的標(biāo)準(zhǔn)從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)，用于參保人員年度內(nèi)住院費(fèi)用和門特費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付封頂線以上部分的補(bǔ)助。該標(biāo)準(zhǔn)自7月1日起執(zhí)行。

五、職工醫(yī)療保險住院待遇

職工住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級劃分、起付線、封頂線、支付比例全面跟通蘇州。超過封頂線以上的費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)用 社會共濟(jì)基金按一定比例予以支付。年度內(nèi)第二次住院起付 線為第一次的50%，第三次及以后起付線為100 元。該標(biāo)準(zhǔn) 自4月1日起執(zhí)行。(具體見下表)

職工醫(yī)療保險住院待遇

六、三目錄管理

執(zhí)行蘇州統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目(含特殊醫(yī)用材料)、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等3個目錄，并統(tǒng)一基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目(含特殊醫(yī)用材料)、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄編碼。特殊醫(yī)用材料庫執(zhí)行時間按蘇州市具體方案。

七、原政策與本方案不一致的按本方案執(zhí)行，其余未盡事項(xiàng)根據(jù)蘇州市級統(tǒng)籌的階段性方案，及時跟進(jìn)調(diào)整。  

太倉市醫(yī)療保障局
2020年3月20日

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