原稿：新京報(bào) 

上海醫(yī)保總額預(yù)付改革試點(diǎn)三年，今年向全市推廣，個(gè)別醫(yī)院有推諉病人現(xiàn)象

　　中國(guó)許多城市不具備這種醫(yī)院和患者的穩(wěn)定。這就導(dǎo)致總額預(yù)付可能會(huì)粗線條，不夠精細(xì)。

　　——上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院研究所所長(zhǎng)高解春

　　■ 點(diǎn)睛

　　目前，全國(guó)有40個(gè)城市試點(diǎn)醫(yī)保付費(fèi)改革。其中，上海（醫(yī)保）總額預(yù)付制（下稱總額預(yù)付）已試點(diǎn)三年。

　　近日，“河北保定多家公辦醫(yī)院推諉限收職工醫(yī)?；颊摺保ū緢?bào)4月23日?qǐng)?bào)道）現(xiàn)象引起社會(huì)關(guān)注。此現(xiàn)象與地方試點(diǎn)的總額預(yù)付中醫(yī)保資金如何分配有關(guān)。

　　醫(yī)保蛋糕要如何切分才更公平？上海尋找到一條“院長(zhǎng)協(xié)商”的分配之路，而目前，上海已開(kāi)始著手總額預(yù)付改革的精算。

　　■ 背景

　　2008年，全國(guó)許多地方還在為醫(yī)?；鸾Y(jié)余過(guò)多犯愁，但上海醫(yī)?；饏s已出現(xiàn)虧損。

　　此時(shí)，必須通過(guò)控制醫(yī)保支出，減輕醫(yī)保壓力：總額預(yù)付、按病種分組付費(fèi)、按人頭付費(fèi)。這也是醫(yī)保付費(fèi)改革主要的三種方式。

　　“總額預(yù)付比較容易做，鋪開(kāi)速度比較快。”專家認(rèn)為，在新醫(yī)改尚未啟動(dòng)，缺少精細(xì)化設(shè)計(jì)之時(shí)，權(quán)衡左右，按總額預(yù)付，既有基礎(chǔ)，又相對(duì)簡(jiǎn)單易行。

　　4月25日，結(jié)束了短暫的陰涼后，上海重新迎來(lái)悶熱。

　　就在這天，一名中年男子來(lái)到復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院醫(yī)保辦，咨詢就診問(wèn)題。他情緒激動(dòng)。

　　這名男子，只是華山醫(yī)院醫(yī)保辦主任王兵接待的被其他醫(yī)院“介紹”來(lái)的患者之一。

　　說(shuō)是“介紹”，其實(shí)他是被其他醫(yī)院推諉拒收。而王兵“隔三差五”地就要解決這樣的事情。

　　華山醫(yī)院最終選擇收治，但同時(shí)，院方也建議病人們向政府部門(mén)投訴。

　　難分的蛋糕與被推諉的患者

　　“一旦額度比較緊張，推諉病人就成了一個(gè)最簡(jiǎn)單易行的、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的辦法?！?/p>

　　上海市社科院研究員胡蘇云也遇到過(guò)這種情況。

　　她的一位親戚去一家試行總額預(yù)付制的醫(yī)院看腸癌，卻被醫(yī)院告知最好去復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院接受治療。

　　胡蘇云認(rèn)為，癌癥手術(shù)費(fèi)用大，耗費(fèi)醫(yī)?；鸲啵@才是醫(yī)院推諉患者的主因。

　　2009年，包括華山醫(yī)院在內(nèi)的三家醫(yī)院，成為上海市首批試點(diǎn)醫(yī)?？傤~預(yù)付的三級(jí)醫(yī)院。

　　負(fù)面效應(yīng)像一道陰影，幾乎從醫(yī)保總額預(yù)付改革初始就伴隨而來(lái)。

　　根據(jù)改革方案，醫(yī)保部門(mén)給醫(yī)院提前設(shè)定了這一年的醫(yī)保支付額度，各個(gè)醫(yī)院又把分配給醫(yī)院的限額，分解到了科室。

　　而每個(gè)科室的醫(yī)?？傤~，又與有多少醫(yī)?；颊吣軋?bào)銷息息相關(guān)。

　　以華山醫(yī)院為例，確定每個(gè)科室的醫(yī)?？傤~，首先要確定各個(gè)科室上一年的醫(yī)保量，確定各自所占的比例，然后再具體考量各個(gè)科室這一年的增長(zhǎng)幅度，最終給出增加的比例額度。

　　看起來(lái)“蛋糕”容易切，但王兵需要不斷地和各科室負(fù)責(zé)人溝通。科室主任們你出我進(jìn)，甚至排著隊(duì)，十平米的辦公室顯得更局促，“大家都想多爭(zhēng)取一點(diǎn)”。

　　主任們的理由聽(tīng)起來(lái)也頗有說(shuō)服力。兒科會(huì)說(shuō)，我們的就診量太大，皮膚科又會(huì)說(shuō)，現(xiàn)在擴(kuò)建了，之前的基數(shù)太小。

　　資金有限，方案往往數(shù)易其稿仍難讓所有人滿意，但最終還是必須推行，“做方案就常常想哭?！蓖醣f(shuō)。

　　“一旦額度比較緊張，推諉病人就成了一個(gè)最簡(jiǎn)單易行的、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的辦法。尤其像癌癥等診療費(fèi)用比較大的疾病，醫(yī)院在收治時(shí)可能會(huì)有顧慮?！币幻麑＜曳治稣f(shuō)。

　　協(xié)商不等于簡(jiǎn)單分錢(qián)

　　在僵持中，對(duì)具體漲幅比例始終難以達(dá)成協(xié)議，最終往往以醫(yī)保部門(mén)拍板結(jié)束。

　　如何確定每一所試點(diǎn)醫(yī)院可以分配多少醫(yī)保預(yù)付資金，成為總額預(yù)付改革推行下去的關(guān)鍵，而最初也頗費(fèi)周折。

　　2009年7月，首批試點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院包括仁濟(jì)醫(yī)院、華山醫(yī)院和上海交大附屬第一人民醫(yī)院。

　　總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn)，上海市人社局召集幾家醫(yī)院負(fù)責(zé)人開(kāi)了個(gè)協(xié)商會(huì)，以此協(xié)商確定預(yù)付總額。

　　2009年總額預(yù)付試點(diǎn)開(kāi)始前的協(xié)商會(huì)，開(kāi)得格外正式。

　　除了人社局負(fù)責(zé)人，幾個(gè)醫(yī)院的院長(zhǎng)們也都到了。會(huì)前，大家面帶微笑，點(diǎn)頭致意。這時(shí)，醫(yī)保處按照此前測(cè)算的數(shù)據(jù)，給每個(gè)醫(yī)院參會(huì)者發(fā)放寫(xiě)有具體指標(biāo)的書(shū)面表格。院長(zhǎng)們則可以針對(duì)指標(biāo)具體協(xié)商。

　　但是，當(dāng)這一張張表格發(fā)放下來(lái)的時(shí)候，氣氛有些微妙。院長(zhǎng)們發(fā)現(xiàn)，總額預(yù)付和此前醫(yī)院施行的醫(yī)保后付制完全不同。以前是醫(yī)院看完病，再由醫(yī)保支付報(bào)銷資金。而將來(lái)，則要提前預(yù)付資金，資金到底要多少，就極為關(guān)鍵。

　　院長(zhǎng)們關(guān)注的焦點(diǎn)還是“錢(qián)”不夠花。有的院長(zhǎng)不緊不慢地說(shuō)，這幾年，診療費(fèi)用本身就增加了、而且醫(yī)院還要增加床位數(shù)，希望預(yù)付額度增幅要大一些。

　　但是桌子另一邊的醫(yī)保方則堅(jiān)持，不能再增加額度。

　　協(xié)商并不是人們想象中那種劍拔弩張的談判架勢(shì)，王兵回憶。但涉及到具體額度時(shí)，僵持不下卻是常有的事兒。

　　在僵持中，對(duì)具體漲幅比例始終難以達(dá)成協(xié)議，協(xié)商也因此一再加時(shí)。記者了解到，這樣的協(xié)商每年會(huì)召開(kāi)3次左右，每次協(xié)商又會(huì)具體再開(kāi)三四次會(huì)，算下來(lái)，一年中，至少也要開(kāi)9次會(huì)，才能對(duì)當(dāng)年的總額預(yù)付達(dá)成協(xié)議。

　　不過(guò)，最終往往以醫(yī)保部門(mén)拍板確定額度結(jié)束。王兵說(shuō)：“還是得醫(yī)保部門(mén)說(shuō)了算！”

　　“協(xié)商總額預(yù)付，并不是簡(jiǎn)單的分錢(qián)?！睂?duì)此，上海市醫(yī)保中心主任助理龔憶莼總結(jié)并強(qiáng)調(diào)，“更多的是在商量分錢(qián)的方法?！?/p>

　　專家認(rèn)為，上海正是通過(guò)政府與院長(zhǎng)們的“協(xié)商機(jī)制”，讓院長(zhǎng)們坐下來(lái)互交根底，以此化解了總額預(yù)付總量中的測(cè)算難題。

　　試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保出現(xiàn)結(jié)余

　　“為了控費(fèi)，可以拍X光片的，不做CT了；能用國(guó)產(chǎn)藥的，就不用進(jìn)口藥了?！?/p>

　　試點(diǎn)開(kāi)始至今，上海醫(yī)保總額預(yù)付改革已進(jìn)行3年，上海市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，今年，總額預(yù)付將在上海全面推行。

　　但面對(duì)推諉病人等問(wèn)題，王兵表示，作為院方“我們主要通過(guò)監(jiān)管制約?！北热纾A山醫(yī)院每個(gè)月都會(huì)開(kāi)專題會(huì)，對(duì)這個(gè)月的“問(wèn)題病歷”點(diǎn)名通報(bào)分析。具體到診療上，醫(yī)院對(duì)于濫用抗生素的現(xiàn)象在重點(diǎn)監(jiān)管，并且有專人負(fù)責(zé)。

　　另外，每年年底，就診量增加，此時(shí)醫(yī)保預(yù)付額度也到了需要嚴(yán)控不要超支的關(guān)口。按照慣例，這一時(shí)段，也恰是降低診療服務(wù)、推諉病人等現(xiàn)象多發(fā)的時(shí)節(jié)。

　　對(duì)此，王兵介紹，醫(yī)院把控費(fèi)壓力分散到了全年，而不是強(qiáng)調(diào)每個(gè)月都要結(jié)余。像華山醫(yī)院，每年3月和12月，就是會(huì)超支的，但是因?yàn)槠渌路萦薪Y(jié)余，這兩個(gè)月的控費(fèi)壓力就小了很多。

　　雖存在諸多問(wèn)題，但實(shí)行總額預(yù)付后，3家試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付總額出現(xiàn)了歷史性的結(jié)余。

　　上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院研究所所長(zhǎng)高解春說(shuō)，2010年，在病人數(shù)量增長(zhǎng)10%的前提下，上海的藥品費(fèi)用率從往年的10%降至3%-4%，“這一制度似乎已經(jīng)開(kāi)始為病人、為醫(yī)保省錢(qián)?！?/p>

　　對(duì)于取得成績(jī)的原因，王兵認(rèn)為是醫(yī)院的控費(fèi)意識(shí)明顯增強(qiáng)?！坝捎卺t(yī)?？傤~進(jìn)行預(yù)付，醫(yī)院就必須考慮怎么更合理地花這個(gè)錢(qián)?？梢耘腦光片的，不做CT了；能用國(guó)產(chǎn)藥的，不用進(jìn)口藥了，醫(yī)生控費(fèi)的主觀能動(dòng)性增強(qiáng)?！?/p>

　　需要精算的總額預(yù)付制

　　中國(guó)許多城市不具備這種醫(yī)院和患者的穩(wěn)定。這就導(dǎo)致總額預(yù)付可能會(huì)粗線條，不夠精細(xì)。

　　對(duì)于總額預(yù)付出現(xiàn)的負(fù)面效應(yīng)，官方似乎并不意外。

　　上海人社局醫(yī)保處處長(zhǎng)高臻躍說(shuō)，目前，中國(guó)醫(yī)保制度其實(shí)都缺少精算，缺乏對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)和可持續(xù)性的精確評(píng)估，總額預(yù)付作為一項(xiàng)具體制度更是如此。

　　復(fù)旦大學(xué)社保中心研究院封進(jìn)介紹，醫(yī)?？傤~預(yù)付發(fā)展于美國(guó)，即使在美國(guó)，也很難避免推諉病人等現(xiàn)象，因?yàn)槿魏沃贫缺旧聿豢赡芡昝馈?/p>

　　而現(xiàn)實(shí)條件看，總額預(yù)付制度的前提，是假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收的病人和病種保持穩(wěn)定聯(lián)系，才能測(cè)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能承擔(dān)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

　　但以上海來(lái)看，人口流動(dòng)性強(qiáng)，外地就醫(yī)人群絡(luò)繹不絕。這意味著病人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間很難建立起一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的聯(lián)系。胡蘇云亦有這樣的擔(dān)心。

　　不僅上海，在中國(guó)許多城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯然都不具備這種“穩(wěn)定”。高解春說(shuō)，這就導(dǎo)致總額預(yù)付“可能會(huì)粗線條，不夠精細(xì)?！?/p>

　　對(duì)此，上海市已經(jīng)開(kāi)始對(duì)總額預(yù)付進(jìn)行更為精細(xì)化的運(yùn)作?！罢谖袕?fù)旦大學(xué)數(shù)學(xué)學(xué)院做醫(yī)?？偭繙y(cè)算模型?！备哒檐S介紹。

　　具體來(lái)講，首先為每家醫(yī)院建立一個(gè)模型，用前幾年的數(shù)據(jù)反映醫(yī)院的發(fā)展趨勢(shì)；接著增加一些變量的因素，明確各個(gè)醫(yī)院之間的差異；最終這個(gè)模型將能夠體現(xiàn)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實(shí)需求。

　　上海市醫(yī)保付費(fèi)改革未來(lái)將如何走，以目前的趨勢(shì)來(lái)看，官方和學(xué)界給出同一個(gè)答案：可以是總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、也可以是按人頭付費(fèi)。

　　封進(jìn)說(shuō)，按病種分組付費(fèi)是一項(xiàng)非常精細(xì)化的付費(fèi)方式，適用于住院治療。但前提須有大量準(zhǔn)備。比如從上萬(wàn)種病種中，要整合劃分成病組。而按人頭付費(fèi)則適用于門(mén)診治療。封進(jìn)認(rèn)為以發(fā)展混合制的付費(fèi)模式有助于互相補(bǔ)充。

　　新京報(bào)記者 韓宇明 上海報(bào)道