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太倉市靈活就業(yè)人員

職業(yè)傷害保險(xiǎn)認(rèn)定申請（表）

申請人：

受傷害人員：

申請人與受傷害人員關(guān)系：

申請人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

填表日期：

太倉市人力資源和社會(huì)保障局制

填  表  說  明

1、用黑色水筆填寫，字體工整清楚。

2、“受傷害經(jīng)過簡述”一欄，應(yīng)寫清事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度等。

3、申請人提出靈活就業(yè)職業(yè)傷害保險(xiǎn)認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供材料：

（一）村、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站確認(rèn)的《太倉市靈活就業(yè)人員登記表》；

（二）由本人書面說明其在相對固定的工作場所受傷經(jīng)過，并提供兩人以上的證人證言及證人身份證復(fù)印件；

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷害后診斷證明資料（包括初診病歷、拍片報(bào)告等）；

（四）受傷害人員的身份證和社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件。

4、屬于下列情況的還應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的有效證明。

（3）在工作場所及職業(yè)崗位上突發(fā)疾病的，須提交勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論。

（4）由近親屬提交書面申請資料的，需提交其與受傷害人員的關(guān)系證明（例如戶口簿、派出所證明等）。

5、對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

6、“受傷害人員或近親屬意見”一欄應(yīng)寫明是否同意申請靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險(xiǎn)認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。靈活就業(yè)人員本人簽字后須加蓋個(gè)人印章或按手印。

7、“受傷害人員所在社區(qū)/村意見”一欄應(yīng)寫明情況是否屬實(shí)，并加蓋所屬勞動(dòng)保障服務(wù)站印章，由負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。

8、“人力資源和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見”一欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。