下載:太倉(cāng)市生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表
太倉(cāng)市生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表
單位名稱(chēng)(蓋章) 單位代碼:
參保人員姓名 |
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身份證號(hào)碼 |
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配偶姓名 |
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身份證號(hào)碼 |
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待遇類(lèi)型 |
□單位女職工 □單位男職工 □失業(yè)女職工 □靈活就業(yè)女職工 □居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員 □男職工護(hù)理假 | |||||||||
生育 情況 |
分娩時(shí)間 |
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接產(chǎn)醫(yī)院 |
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第 次生育 | |||||
順 產(chǎn) □ |
難 產(chǎn) □ |
剖腹產(chǎn) □ | ||||||||
引 產(chǎn) □ |
流 產(chǎn) □ |
并發(fā)癥 □ | ||||||||
職工計(jì)劃生育情況 |
輸卵管結(jié)扎 □ |
輸卵管復(fù)通 □ |
輸精管結(jié)扎 □ |
輸精管復(fù)通 □ | ||||||
放置宮內(nèi)節(jié)育器□ |
取出宮內(nèi)節(jié)育器□ |
皮埋術(shù) □ |
取皮埋 □ | |||||||
非本市醫(yī)院需確認(rèn)醫(yī)院等級(jí) (蓋章) |
一級(jí)醫(yī)院□ |
(異地醫(yī)院蓋章) 年 月 日 |
申報(bào)男職工配偶待遇需女方戶(hù)口所在地社保(新農(nóng)合)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)女方是否參保(參合) |
是□ |
(社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章) 年 月 日 | |||||
二級(jí)醫(yī)院□ | ||||||||||
否□ | ||||||||||
三級(jí)醫(yī)院□ | ||||||||||
單位填報(bào)人: 聯(lián)系電話(huà): 填報(bào)日期: 年 月 日 | ||||||||||
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說(shuō)明:
1.請(qǐng)?jiān)谶x中的“□”內(nèi)打“√” ;
2.此表一式一份,單位參保的需加蓋單位公章;
3.報(bào)此表的同時(shí)應(yīng)附報(bào)申報(bào)人社會(huì)保障卡(新)、《生育(計(jì)劃生育)服務(wù)聯(lián)系單》、《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件、出院記錄、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。
申報(bào)男職工配偶待遇應(yīng)同時(shí)提供女方戶(hù)口本原件和復(fù)印件、《就業(yè)創(chuàng)業(yè)登記證》或女方戶(hù)籍所在地村(居)委會(huì)出具的生育時(shí)無(wú)工作單位無(wú)固定收入證明;女方如非本市戶(hù)籍的需當(dāng)?shù)厣绫=?jīng)辦部門(mén)出具未參保(參合)的證明(見(jiàn)表格)。
異地生育的(急診除外)需提前辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)。
▲2015年5月-10月生育的另需《生育服務(wù)卡》(《準(zhǔn)生證》)、《結(jié)婚證》的原件和復(fù)印件,非本市戶(hù)籍人員需出具《流動(dòng)人口婚育證明》。
4.業(yè)務(wù)經(jīng)辦時(shí)間:每月1-24日的工作日。