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太倉(cāng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料

大病住院保險(xiǎn)（2017）

一、什么是“大病住院保險(xiǎn)“？

“大病住院保險(xiǎn)”是由政府主導(dǎo)，以購(gòu)買服務(wù)的方式，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，對(duì)發(fā)生的大額住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行再次補(bǔ)償?shù)难a(bǔ)充保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦成本列入財(cái)政預(yù)算。

太倉(cāng)市“大病住院保險(xiǎn)”項(xiàng)目的合作對(duì)象為：中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司江蘇分公司

二、下列情形之一所發(fā)生的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，不列入大病住院保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍：

因下列情形之一所發(fā)生的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，大病住院保險(xiǎn)不予賠付：

1、門診（含門診慢性病、門診特定項(xiàng)目等）；

2、未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的；自主轉(zhuǎn)院的自負(fù)比例部分；

3、生育、計(jì)劃生育及因工（公）負(fù)傷醫(yī)療的；

4、使用超出《中華人民共和國(guó)藥典》范圍以外藥品的；非特殊疾病或患者院外自購(gòu)使用人血白蛋白、靜脈注射用人免疫球蛋白等生物制品；經(jīng)專家評(píng)審的新型昂貴的進(jìn)口藥品；

5、各類器官、組織移植的器官源及組織源；

6、特殊醫(yī)用材料（含人工器官和體內(nèi)置放材料）超過(guò)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)限量、限價(jià)規(guī)定的，以及臨床必須使用社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用超過(guò)20%的；

7、新型昂貴的特殊診療項(xiàng)目：如PET-CT、機(jī)器人手術(shù)費(fèi)等；

8、醫(yī)保目錄范圍內(nèi)自負(fù)比例超過(guò)20%的；

9、超過(guò)國(guó)家、省市物價(jià)部門規(guī)定對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；

10、經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)審機(jī)構(gòu)評(píng)審，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審定的其它項(xiàng)目。

三、大病住院保險(xiǎn)補(bǔ)償待遇標(biāo)準(zhǔn)

四、大病住院保險(xiǎn)待遇結(jié)算所需提供哪些材料？

1、異地住院（未劃卡）：醫(yī)保窗口報(bào)銷過(guò)的結(jié)算單(原件并蓋章)、發(fā)票復(fù)印件、出院小結(jié)、費(fèi)用清單（復(fù)印件均需加蓋醫(yī)保中心業(yè)務(wù)專用章）、參保人身份證原件及復(fù)印件、參保人醫(yī)?？◤?fù)印件；

2、本地住院（劃卡）：發(fā)票原件、身份證原件及復(fù)印件（參保人和經(jīng)辦人）、參保人醫(yī)?？◤?fù)印件；

3、參保人不方便辦理或身故：居委出關(guān)系證明、授權(quán)書(shū)、聲明書(shū) （需法定繼承人簽字）。

太倉(cāng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料

大病門診保險(xiǎn)（2016）

一、什么是“大病門診保險(xiǎn)“？

“大病門診保險(xiǎn)”是指以大病門診醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在年度內(nèi)因重大疾病發(fā)生大額門診自負(fù)費(fèi)用進(jìn)行再次補(bǔ)助的補(bǔ)充保險(xiǎn)。

太倉(cāng)市“大病門診保險(xiǎn)”項(xiàng)目的合作對(duì)象為：中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司江蘇分公司

二、下列情形之一所發(fā)生的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，不列入大病住院保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍：

1.醫(yī)保目錄范圍外所發(fā)生的自費(fèi)費(fèi)用；

2.除因重特大特殊疾病（如：骨髓移植、戈謝氏病等）門診必須使用醫(yī)保目錄以外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)相關(guān)醫(yī)療專家審定后予以適當(dāng)傾斜的。

三、大病門診保險(xiǎn)補(bǔ)償待遇標(biāo)準(zhǔn)

四、補(bǔ)償方式

太倉(cāng)市大病保險(xiǎn)聯(lián)合辦公室組織補(bǔ)助金發(fā)放工作，確保補(bǔ)助金準(zhǔn)確及時(shí)發(fā)放到每個(gè)享受補(bǔ)助對(duì)象。

五、大病門診保險(xiǎn)辦理流程

1.由社區(qū)協(xié)管員協(xié)助通知，并確定“江蘇省社會(huì)保障卡”銀行卡功能是否開(kāi)通；已開(kāi)通的或可及時(shí)開(kāi)通的，反饋大病保險(xiǎn)聯(lián)合辦公室后，直接打款至該卡上；

2.參保人不方便開(kāi)通“江蘇省社會(huì)保障卡”銀行卡功能的或身故的：由參保人家屬攜帶本人（代辦人）身份證原件及復(fù)印件，銀行卡復(fù)印件，關(guān)系證明，死亡證明等，填寫授權(quán)書(shū)（委托打款他人賬戶）、聲明書(shū)（參保人過(guò)世）后到大病保險(xiǎn)窗口進(jìn)行辦理領(lǐng)款手續(xù)。

辦理地址：太倉(cāng)市柳州路38號(hào) 太倉(cāng)市人社局大病保險(xiǎn)結(jié)算窗口

咨詢電話：0512-53581963

友情提示：建議在方便的時(shí)候開(kāi)通“江蘇省社會(huì)保障卡”綁定的農(nóng)業(yè)銀行金融功能，我們將逐步簡(jiǎn)化理賠流程，核實(shí)確定“江蘇省社會(huì)保障卡”銀行卡功能正常的情況，無(wú)須上門辦理手續(xù)，可直接打款。

太倉(cāng)市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心   2017年11月